氣管切開33種危及病人生命的併發症
文丨秦衛華
導語：
孫甲君主任在群里發了一個話題：「氣管切開危及病人生命的併發症？」
我結合這些年做的三種不同方法的微創氣切，以及常規手術時切開氣管軟骨的方式（去除小部分氣管軟骨、馬蹄形切開氣管軟骨、縱形切開並兩側懸吊氣管軟骨），想了想日常工作遇到的情況，還有道聽途說的病例，還有我的一些推測，列舉了33種危及病人生命的併發症（可能性）。
以下所列很多是臨床中常見的氣道管理重點內容，還有一些是除非親身經歷打破腦袋也想不出的情況，希望對醫護朋友們有幫助，也歡迎拍磚。
我在ICU氣管切開時大多數患者都是有氣管插管保駕的，推薦大家盡量氣管插管後再切開。
氣切套管把頸動脈磨破，血噴到天花板上，然後掛掉。
我會診過的患者，氣管切開套管隨著頸動脈顯著搏動，聽說不久後患者頸動脈就被氣切套管磨破，噴血而死。
回顧一下補救措施，碰到氣管切開套管隨著頸動脈顯著搏動的情況，不排除氣管切開切偏了，應該氣管插管，撥掉氣切套管，在切口軟組織多的一側做切口，重新放入氣切套管，氣管軟骨環的切口不變。用這些皮膚和軟組織保護起來頸部血管。
怎麼避免切偏呢？體位要正，每一層的解剖層次要判斷清楚，但神經科的偏癱的患者怎麼切都是偏的，因為他一部分頸部肌肉沒有功能，擺正了切，鬆開手頭就偏一側了；將就著偏著頭切，切完了套管倒有可能在頸 部正上方。
氣管切開時切口出血流入氣管，窒息而死。
氣切時最關鍵的步驟就是切開氣管，把套管放入氣管的那一會。止血不徹底時不要切氣管。一旦出血流入氣道，輕者窒息、肺部感染，重者死亡。
措施：有出血時先將切口壓住，仔細止血後再放入套管。
氣切套管球囊過度充盈，與套管半脫離，堵塞氣管套管，窒息而死。
下面這個氣囊快成那個樣子了。模擬一下在氣管內的樣子，氣囊偏到一側了，並且充了好多氣，仍覺得氣囊不充盈。選氣囊材質也很重要，還是按專家共識選吧。
氣囊壓迫氣管膜部壞死，食管氣管瘺，肺部感染而死。
如果氣囊總充不滿，要麼管沒在氣管內，要麼氣囊破了，要麼氣囊材質不好，過度擴張，要麼食管氣管瘺了。
預防：氣囊壓力定時測是必須的，用手估計壓力不靠譜，建議參考專家共識。
氣管切開套管接T管吸氧，出氣口沒打開，CO2蓄積而死。
用T管接吸氧和接霧化吸入很方便，也方便氣道管理，但T管只有一個氣體入口，沒有出口，要把T管直角上吸痰的帽打開，用來呼氣。
氣管切開時拔氣管插管太早，氣管套管放不進去，活活憋死。
在切開氣管軟骨前氣管插管要退到18cm左右，在沒有確認氣管切開套管正確放入氣管腔以前，不要撥出氣管插管，必要時再塞入氣管，關鍵時能救病人一命，也救你一命。
吸痰導致氣管後壁粘膜損傷，正壓通氣導致損傷部位撕裂，縱隔氣腫向前壓迫氣管膜部，氣管壓閉而死。
以上情況有真實的案例，補救措施：避免吸痰粗暴、避免吸痰管進入太深、避免吸痰管太硬、避免不必要的吸痰。建議參考專家共識。
更換氣切套管，拔出來後塞不進去，窒息而死。
入不進去套管分兩種情況：
（1）進入假道，手術後1周內竇道未形成時容易出現這種情況，在撥氣切套管以前放入一根導絲引導，可以避免這種問題。
（2）氣管切開數月，甚至數年，竇口收縮很小，尤其改用無套囊導管後，再入及有氣囊導管很困難,有時需要擴張鉗撐開後再放入。
更換氣切套管應該有足夠豐富的經驗，能夠判斷各種可能出現的問題，並能夠處時正確的處理。
氣管切開數年，氣切切口收縮，將氣切套管卡住，用力撥管後大出血，流入氣道窒息而死。
氣切套管應該定期更換，時間一長，患者家屬懶的更換，氣切套管被周圍的軟組織緊密包裹，用力撥出時可能導致出血，流入氣管，患者窒息而亡。早期氣切竇道為肉芽組織，撥導管時易出血，再長一些時間，氣管粘膜和皮膚連接，成為真性竇道。
處理方法：
（1）提前預判：預料到氣切套管可能不易撥出，提前準備好氣管插管（最好是可視喉鏡插管）可以救命。
（2）如果出血，儘快將新套管放入是最完美的方法。竇道肉芽出血一般量不會太多，只是流入氣管後果嚴重，因此提前準備好吸痰管，經竇道將血及時吸出，一般不會出現太嚴重的問題。
氣管切開時損傷頸動脈或三根毛血管出血而死。
頸部下方為三根毛血管（左頸總動脈、左鎖骨下動脈、右頭臂干），病人脖子短，切口向胸骨方向延長，不小心的話可能傷到這裡，讓你下不了台啊，哭都沒地方。
短頸病人做氣切：
（1）體位要擺充分，肩部墊的高高的；
（2）充分鎮靜，必要時肌松，切口適當大點；肌松時一定看呼吸模式，有些人氣切前用自主呼吸模式，肌松以後就不喘氣了；
（3）在甲狀腺峽部切斷，直接暴露氣管前間隙；
（4）短頸病人往往還胖，切口深，注意不要盲目向胸骨方向剪，因為下面有三根毛，出血後不好止血；
（5）要有好使的工具，如三齒鉗等，即使手術野暴露不好，僅看到一點氣管，切開氣管後用三齒鉗撐開直接放氣切套管；切口小，漂亮；
（6）其實給短頸病人做氣切，用微創法最方便，創傷小，速度快，體位要求比開放手術低。
氣切套管被痰痂堵塞，窒息而死。
記住及時清理氣道分泌物、充分氣道濕化、及時更換氣切套管喲。
氣切套管太短，病人脖子太粗，氣切套管和氣道壁成角，窒息而死。
（1）記住要用加長氣切套管喲。
（2）但加長套管也可能害死人啊：加長管一般為長度可調式，如果長度不合適，會導致導管和氣管成角；
（3）如果固定螺絲鬆動，病人會套管脫出而死啊。
氣切套管固定不牢，脫出氣管而死。
（1）在教科書上要求氣切時縫上不縫下，就是將氣切套管放入氣管後，縫合導管上方切口，而下方切口不縫合，利於引流分泌物，但是有些醫生的切口很大，氣管軟骨切的也大，套管很容易脫出，然後病人就掛了。當然氣管脫出的原因還有好多，我的經驗是：不論是套管上方還是下方，切口應該縫合嚴密，不然會有很多分泌物出來，傷口很難清潔。
（2）要做到傷口清潔，用微創氣切最好，開放切開的話，切口要小，切口還要縫合。
（3）如果傷口分泌物多，傷口往往不癒合，會裂開的，會出很多膿性分泌物，要始終保持切口乾凈、乾燥。
（4）如果切口未癒合，要皮膚外加墊縫合，一天多換幾次葯，保持傷口乾燥，很快就能癒合了。
氣切手術時損傷喉返、喉上神經，會厭功能受損，嗆咳誤吸肺炎而死。
喉上神經在喉上方，損傷的可能性不大，除非走刀子太厲害。損傷喉返神經的可能性倒是有的，要點是：
（1）保持體位和切口始終在氣管正前方。
（2）解剖清晰。
病人明明不能撥氣切套管，抗不住家屬或主管醫生苦苦哀求，撥管誤吸、窒息而死。
（1）醫生在氣切前和家屬溝通，切開後有可能撥不掉套管了，或要很長時間恢復以後再考慮能否拔除，但氣切一段時間，病人一般情況好轉，家屬就把醫生的話忘記了，纏著主管醫生要拔管，主管醫生也覺得可以試一試，然後就「杯具」了。
（2）拔出來氣切套管，一般不到一天，切口就會閉合，需要放入又放不進去，就手忙腳亂了。
（3）拔管前應先判斷病人的一般情況、神志、咳嗽能力、伸舌、吞咽功能、是否嗆咳、原發病是否控制等，對於會咽中樞性不可逆性病變，病人一般情況再好也不能拔管的，勸病人死了這條心吧。詳細情況專家共識中有。
氣管切開時碰到甲亢，巨大甲狀腺，來不及切開，或誘發危象而死。
甲狀腺危象可防、可控、可治，只要想到，提前做好準備就行了。
氣切導管打折，病人窒息而死。
帶鋼絲支架的導管多為加長管，導管不會陷閉，但容易打彎，所管插管也會出現這種情況，距門齒刻度正常，但呼吸總漏氣報警，其實是導管在口腔內打彎了。（下圖是孫甲君主任提供的圖片）
長期帶氣切套管，管前端粘膜脫垂或增生阻塞氣管，窒息而死。
長期帶氣切套管的病人，由於氣管套管對氣管局部刺激增生、瘢痕、套管移動對粘膜的推拉導致粘膜脫垂等，早晚要氣管狹窄的，能早撥就早撥管。狹窄以後很難處理的。
撥氣管切開套管後一定做一個CT，看氣管有無狹窄；氣管有狹窄一定要重視，不要把病人輕易放走。
氣囊上滯留物流入氣管，耐葯菌無葯可治，看著等死。
氣囊上滯留物是呼吸機相關性肺炎的很重要的原因之一，建議及時做氣囊上滯留物清除，或應用帶氣囊上吸引的氣切套管，及時做氣囊上吸引，還是遵照專家共識用帶囊上吸引的導管吧。
病人不想活了，拔管而死。
病人想死，就想撥管，但家屬不想讓他死，護士害怕，所以就把病人五花大綁，嗚呼，生命掌握在子女手裡，老了連死的權力都沒有啊！
拔管時機不好，拔管後排痰困難，窒息而死。
不用多解釋了，按專家共識推薦的方法撥管吧。
氣囊充氣不足或失效，返流誤吸，吸入性肺炎呼衰而死。
病人轉出ICU，氣囊不充氣或失效，或換成不帶氣囊的導管，可能導致誤吸。
氣切時導致氣胸而死。
理論上成立，沒見過。解剖上說，肺上極在鎖骨以上。有時做氣切，見到切口下方有氣泡，懷疑氣胸，但從來沒找到過證據。小心為妥。
顱內高壓病人尤其是後循環出血，氣切時機不當，手術擺體位時顱內壓增高，或顱內出血，或枕骨大孔疝而死。
（1）重度顱腦病變都要氣管切開，但顱內壓很高的時候擺切開體位會導致顱內壓顯著增高、腦疝，要把握好氣管切開的時機；
（2）早期切開：在顱內壓沒顯著升高以前，趕緊切開。可以改善口腔護理，縮短病程。在開顱手術完成後立即切開為好，但病人家屬開始不接受，或神經外科醫生不做的話，要請E.N.T醫生來切，時間一長就耽擱了。
（3）中期切開：顱內壓最高時，不建議氣管切開。必須切時，盡量不要頭太后仰。
（4）後期切開：顱內壓明顯回落時切比較安全。
但為避免顱內壓的變化，還應做好以下準備：a.術前1小時用上脫水葯；b.術前充分鎮靜；c.術前肌松：患者鎮靜、肌松效果不好時，容易咯嗽，喂，主刀醫生，病人會噴你一身血痰的。
長期戴氣切套管位置不當氣道軟化，氣道陷閉而死。
長期帶管，尤其氣切的位置不合適，或呼吸機管道經常牽拉氣切套管時，容易氣管軟化，導致氣道陷閉。盡量預防為主，一旦出現，治療很困難的。
氣切時切錯了位置，損傷第一軟骨環，氣管沒了支撐，氣道陷閉而死。
氣切時應該避開第一軟骨環，甲狀軟骨上方是V字形，摸清楚再切，就不犯錯誤了。不長勃子的病人更要注意。
手術部位出血，形成大血腫壓迫氣道，窒息而死。
理論上存在，沒見過，也不想見。
微創法氣切將軟骨環壓變形，折入氣道，導致氣管狹窄，窒息而死。
做微創氣切的主刀醫生多非外科醫生，對手術理解不深，或解剖不太清楚，有時沒有專用套包，就找一個注射器、一根導絲、一個粗雙腔血管擴張器做導引、一把擴張鉗就可以做，但在置入導引管時一定不能有阻力，如果前端頂到氣管膜部，要出現氣管瘺的。
更換氣切套管時消毒液進入氣道，導致氣道痙攣或化學性肺炎，呼吸衰竭而死。
消毒液對氣道粘膜有嚴重的刺激性和腐蝕性，消毒時一定注意不要讓消毒液進入氣管內。
氣切套管位置不合適，用氣管鏡調位置，誘發氣道痙攣，然後掛掉。
一個特殊體質的人氣道易激惹、頸短粗、又用了軟鋼絲支架加長套管，胸片示氣切套管前端頂到隆突了，值班醫生覺得用氣管鏡直視下調管很安全吧，偏偏帶支加套管沒有固定的形狀，後來連導管方向是向前了還是向後了都無法判斷，結果誘發氣道痙攣，掛掉了。太蒙逼了。
氣管膜部長期被吸痰管刺激形成潰瘍，經高條件正壓通氣後潰瘍面撕裂，氣體從撕裂口進入縱隔，形成縱隔氣腫，氣腫壓迫氣管膜部，又把氣道壓閉了。
我們遇到2例，第一例掛掉了，第二例用雙腔氣管插管1周後膜部傷口癒合而治癒。
氣管軟骨用馬蹄形切口，更換氣切時把軟骨瓣推入氣管造成狹窄，窒息而死。
氣切術後狹窄是醫生們極力想避免的，於是就出現了不同的術式：縱形切開軟骨環、兩側軟骨懸掉、去掉一點軟骨、氣管環馬蹄形切口等。
本人也做了一些馬蹄形切口的手術，開始覺得不錯，後來有1例患者更換過氣切套管，再撥管時CT發現切口下方有一薄片樣的東東突入氣管腔，考慮可能是馬蹄形軟骨瓣被推入氣管腔了，以後還是不用這種術式吧。
撥除氣切套管以後氣管部分狹窄來診，醫生認為暫時穩定，囑病人擇日手術或支架治療，不料半夜突然氣道痙攣窒息而死。
還有兩例氣管狹窄的病人是由我院心臟外科由程思強主任在體外循環下切除狹窄軟骨環，再與主氣管吻合成功的。
撥除氣切套管後一定做一個頸部CT，看一看有沒有氣管狹窄啊。
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