一張胃腸炎處方，四種死法！

來源：葯評中心 作者：Gcplive

案例回顧

患者，女，60歲。因胃痛、噁心於某診所就醫。經診所劉醫生檢查，診斷為急性胃腸炎、糖尿病，並給患者開了四組藥物靜脈輸液治療：

第一組：奧美拉唑40毫克+0.9%生理鹽水250ml；第二組：維生素C1.0克+維生素B60.1克+10%氯化鉀5毫升+0.9%生理鹽水250毫升；第三組：同第二組；第四組：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.3g/100ml）。

輸液過程中患者並沒有出現任何的不適癥狀，但輸完液後幾分鐘，患者出現神志不清的狀況。醫生立即給患者刺激人中穴、吸氧，三角肌部位肌注腎上腺素1毫克，心肺復甦按壓胸部和人工呼吸。終因搶救無效死亡。

用藥分析

1、急性胃腸炎，不應使用奧美拉唑

胃酸是抵禦胃腸道病原體的重要屏障，而質子泵抑製劑（PPI）可破壞胃酸屏障，並影響胃腸道微生物的生存環境。使用PPI可能增加多種胃腸道病原體感染的風險。

已有證據表明PPI的使用與多種原因導致急性感染性胃腸炎有關：增加艱難梭菌、沙門菌、彎曲桿菌感染、諾如病毒感染的風險。

2、急性胃腸炎，不宜常規使用抗菌葯

急性胃腸炎是胃腸粘膜的急性炎症，臨床表現主要為噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發熱等。急性胃腸炎的治療通常以補液為主，在許多情況下不需要使用任何藥物。

抗菌藥物並不是治療急性細菌性胃腸炎的常規用藥，只有在特定病原感染或臨床確診的情況下才應用。目前沒有證據證明抗菌藥物可以有效減輕癥狀或減短腹瀉持續時間，其濫用還會導致耐葯病原體的增加，引發潛在的併發症。

四種死法

死法一：左氧氟沙星引起的嚴重低血糖

除了加替沙星，其他喹諾酮類藥物如伊諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等，均可引起用藥者血糖代謝紊亂。

雖然左氧氟沙星引起血糖紊亂的發生率很低，但是在同時伴有數個危險因素的患者(老年患者、糖尿病、使用磺脲類降糖葯、肝腎功能不全）發生的低血糖反應持續時間長並且嚴重，甚至有致死個案。

患者，男，73歲。入院診斷為細菌性腸炎、2型糖尿病。治療用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2g靜脈滴注，用藥後第10天，患者突然神志不清，雙瞳孔等大等圓，生理反射消失，病理反射未引出。急查血糖為1.1mmol/L，診斷低血糖昏迷。

死法二：氯化鉀合併左氧氟沙星引起的高血鉀

葯源性高血鉀症：是由於藥物作用導致鉀排泄減少或細胞內外鉀分布異常（細胞內鉀向細胞外轉移），或口服或注射含鉀多的藥物，使血清鉀＞5.5mmol/L。

對於急性胃腸炎患者，多數醫師以經驗為依據，主觀認為脫水後肯定合併低鉀，盲目補鉀可能會導致高血鉀症。

患者，男，39歲。因腹痛腹瀉稀水樣便半天，共20餘次，以急性胃腸炎住院。予急查血生化，同時補鉀治療。1小時後檢驗科電話報告血鉀6.17mmol/L。立即停輸氯化鉀，改輸葡萄糖酸鈣、胰島素、高滲葡萄糖等。考慮是濃縮性高鉀血症：由於大量腹瀉，重度失水，有效循環血量減少，血液濃縮而致的鉀高。

左氧氟沙可引起高血鉀症（中國醫師藥師臨床用藥指南第2版）。該案例患者發生的不良反應與左氧氟沙星和氯化鉀使用有時間順序關聯性，不良反應臨床癥狀符合左氧氟沙星和氯化鉀不良反應類型，故可考慮為左氧氟沙星氯化鉀聯合使用引起藥物不良反應，進而導致的死亡。

死法三：左氧氟沙星引起的過敏性休克

任何藥物都可過敏反應。綜合本案例的用藥情況，最有可能引起過敏性休克的就是「鹽酸左氧氟沙星」。

患者，女，40歲，55公斤，因「泌尿系統感染」就診，給予鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.3克靜脈滴注，約10分鐘後，患者出現皮膚瘙癢、全身皮膚濕冷、心慌、胸悶、測血壓90/50mmHg，心率為55次/分鐘，考慮為過敏性休克。給予腎上腺素、地塞米松等抗休克治療後恢復。

由於該案例中患者「輸液過程中並沒有出現任何的不適癥狀「，既無皮膚或黏膜表現，也無呼吸系統和循環系統（如低血壓）表現，僅根據「輸完液後幾分鐘，患者出現神志不清的狀況」判斷為過敏性休克，依據是不充分的，所採取的救治措施也是不恰當的。

死法四：左氧氟沙星引起的嚴重心律失常

靜脈用左氧氟沙星很容易引起致命性尖端扭轉型室速。

奧美拉唑(還有埃索美拉唑)主要抑制肝葯酶CYP2C19，其次為CYP3A4，是PPI類最危險最容易引起藥物相互作用藥物，當與大環內酯類、西沙必利、莫沙必利等可影響QT間期的藥物合用時，可引起嚴重的心律失常。

左氧氟沙星主要以原型通過腎臟排泄，作者未查閱到奧美拉唑與左氧氟沙星發生相互作用的資料。

特別提醒：

左氧氟沙星可引起精神神經系統不良反應：震顫、麻木感、味覺喪失、味覺異常、視覺異常、耳鳴、幻覺、嗜睡、抑鬱、意識障礙、麻醉狀態等。

左氧氟沙星致木僵狀態1例

患者，男，90歲。診斷為尿路感染，給予左氧氟沙星400mg，分2次靜點。首次用藥後未見異常，當日再次用藥至近結束時患者呼之不應，雙目不閉，無視覺反應，軀體對外界刺激無反應，呈木僵狀態，停葯後救治1小時未蘇醒。藥師建議為患者進行利尿，以加快藥物排泄。患者在採取利尿等措施後迅速清醒，無明顯不適和精神異常癥狀。

綜上所述，當出現用藥不良反應時，正確辨別不良反應類型並採取針對性的處理措施非常重要。

本案結局

家屬拒絕屍檢，事故責任不清。最後經當地衛計委和社區領導的調解，醫生賠償43萬。

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