殷詠梅：乳腺癌的化學治療

乳腺癌可以通過手術、放療等方式進行局部治療，而藥物治療是一個重要的全身治療手段。藥物治療分為化學藥物治療、靶向藥物治療，及內分泌治療。本期CSCO醫鄰網腫瘤雲學院課程中，江蘇省人民醫院殷詠梅教授將從乳腺癌的化學治療、靶向治療和內分泌治療三部分進行介紹，我們對其內容進行了文字版整理，本文為第一部分——乳腺癌的化學治療，文末備有完整版課程觀看方式。

化學治療原理

不僅對乳腺癌，化學治療是實體腫瘤和血液腫瘤的主要治療手段。腫瘤細胞有三種，分裂增殖的細胞、處於G0期的細胞和不再分裂增殖的細胞。化學治療採用化學藥物，主要針對分裂增殖的細胞。G0期的細胞處於相對靜止狀態，是「潛伏的敵人」，受到信號刺激後進入細胞周期。G0期的細胞對化學藥物不敏感，而且耐葯。不再分裂增殖的細胞對人體無害。

藥物分類

化療藥物按細胞周期分為細胞周期特異性藥物和細胞周期非特異性藥物。細胞周期特異性藥物作用於細胞周期中某一時期，如一些微管抑製劑作用於M期，抗代謝類往往作用於S期。細胞周期非特異性藥物對細胞周期的每個時期都有作用，如抗生素類藥物。

按來源和藥理學進行分類，化療藥物分為烷化劑、鉑類、抗代謝類、植物鹼類、抗腫瘤抗生素類，以及雜類，前五類藥物在臨床上常用。

乳腺癌輔助化療

20世紀70年代之前，臨床上沒有很好的化療藥物。隨著環磷醯胺、蒽環類等藥物的應用，乳腺癌化療療效不斷提升。

輔助化療的適應症包括：1、浸潤性腫瘤大於2cm；2、淋巴結陽性；3、激素受體陰性；4、HER-2陽性(對T1a以下患者目前無明確證據推薦使用輔助化療)；5、組織學分級為3級。禁忌症包括：1、妊娠期：妊娠早、中期患者，應慎重選擇化療；2、年老體弱且伴有嚴重內臟器質性病變患者。

輔助化療早期採用以蒽環類為主的方案，如CAF、A(E)C、FE100C方案。之後使用蒽環類與紫杉類聯合方案，例如TAC方案。TAC方案骨髓抑制比較明顯。現在常用的是蒽環類與紫杉類序貫方案，例如ACT/P(P：紫杉醇)或FECT方案，這些方案療效不劣於TAC方案，而且可以減少副反應。此外，還有不含蒽環類的聯合化療方案，主要適用於老年、低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者，常用的有TC方案及CMF方案。

CSCO乳腺癌治療指南2017V1中，推薦了輔助化療常用方案藥物、用法與用量。指南推薦有3周的經典方案和2周的劑量密集型方案，劑量密集型方案比3周方案效果好，但是對患者的身體要求較高。

北方沙龍年度回顧中，現場分享的結果是，大多數醫院能完成密集型方案的患者比例為2/3，同時還需要使用粒細胞集落刺激因子。對於年老、身體弱的患者，使用密集型方案時需要慎重考慮。此外還有TAC方案，應盡量選擇年輕、身體條件好的患者。

晚期化療方案

中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範（2017年版）中，晚期化療方案的適應症（具備以下1個因素即可考慮首選化療）包括：1、激素受體陰性；2、有癥狀的內臟轉移；3、激素受體陽性但對內分泌治療耐葯。

常用的單藥包括：1、蒽環類，如多柔比星、表柔比星、吡柔比星及聚乙二醇化脂質體多柔比星；2、紫杉類，如紫杉醇、多西他賽及白蛋白結合紫杉醇；3、抗代謝葯，如卡培他濱和吉西他濱；4、非紫杉類微管形成抑製劑，如長春瑞濱、艾日布林。如果患者在術後輔助治療時接受蒽環類方案，在複發轉移時要慎重使用蒽環類，蒽環藥物具有心臟毒副反應，有劑量耐受區間，使用劑量需要控制。

常用的聯合化療方案包括FAC/CAF、FEC、CTF（T：吡柔比星）、AC、EC等，如果患者早期接受術後輔助治療，再複發以後，常用的是XT、GT等；對於三陰性乳腺癌，可選擇吉西他濱加卡鉑或順鉑。

複發或轉移性乳腺癌化療方案

CSCO乳腺癌治療指南2017V1中，推薦了複發或轉移性乳腺癌常用的單葯化療方案用法用量，包括紫杉醇、卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱和蒽環類藥物。此外，常用的聯合化療方案包括XT、NX、NP、GP。對於GP方案（吉西他濱聯合卡鉑或順鉑），殷教授表示，吉西他濱的血液學毒性較大，尤其對血小板和白細胞，卡鉑的血液學毒性也較大，所以更傾向於選擇吉西他濱聯合順鉑。XT、NX也是常用方案，含有卡培他濱（X）的方案在6-8個周期一線治療中獲得CR、PR或SD的患者，可以採用單葯卡培他濱進行維持治療，這種方案療效好、安全而且經濟。

化療藥物的不良反應

化療藥物常見的不良反應有消化道反應、骨髓抑制、脫髮等。

一些藥物會有特殊的不良反應，需要特別關注，如長春鹼類具有神經毒性，蒽環類的心肌毒性，紫杉醇的過敏反應，順鉑、喜樹鹼、環磷醯胺、異環磷醯胺的泌尿系統毒性，阿糖胞苷、甲氨喋呤、環磷醯胺的肝毒性，卡培他濱的手足綜合征。

對於化療藥物的局部不良反應，靜脈用藥局部滲漏可引起局部組織反應，壞死或靜脈炎。壞死比較嚴重，臨床上需要避免，採用深靜脈置管。

化療藥物出現不良反應的處理

對於胃腸道反應，可以採用止吐藥物，如5-HT3拮抗劑，此外可以採用胃復安、地塞米松進一步減輕毒副反應，尤其是順鉑等高催吐藥物。對於有遲發性胃腸道反應的藥物可以採用四聯，在三聯基礎上加NK-1受體拮抗劑，改善患者惡性嘔吐的癥狀。

對於骨髓抑制，除了普通的集落細胞刺激因子，現在還有長效的集落細胞刺激因子。長效集落細胞刺激因子一般用於3周方案的患者，每周方案不適合使用。

對於蒽環類藥物的心臟毒性，主要是對患者進行心臟方面的評估。使用前要評估患者的左心室射血分數（LVEF），使用時每3個月進行一次二維超聲心動圖，對LVEF進行重複評估。如果LVEF

紫衫類藥物會發生嚴重的過敏反應，如喉頭水腫，一些嚴重的喉頭水腫會導致窒息。紫杉類化療前常規使用地塞米松、抗組胺葯和西咪替丁,用藥期間密切觀察,使用紫杉醇時行心電監護。如發生過敏反應立即停葯, 治療以皮質激素為主。殷教授稱，她曾遇到一個病例，在使用地塞米松、抗組胺葯和西咪替丁進行充分預處理後，患者仍然有過敏反應，出現喉頭痙攣，呼吸困難，進行緊急抗過敏處理，情況緩解。

順鉑類藥物主要有腎毒性，在應用此類藥物時應首先了解患者的腎功能，並同時避免應用對腎臟損傷大的藥物。化療時要多飲水，羥基喜樹鹼、異環磷醯胺等使用時要補液並使尿液鹼化，以減輕藥物對腎臟的損害。泌尿道保護劑如巰乙磺酸鈉可防止出血性膀胱炎。

卡培他濱是在晚期複發轉移性乳腺癌中常用的藥物，最常見的併發症是手足綜合征，手腳皮膚髮黑，一些會出現開裂、出血，嚴重的會有指甲脫落。在局部防護方面，囑患者外出時穿長衣長褲，避免日光直接照射；穿戴寬鬆的鞋襪、手套以避免手足的頻繁摩擦和過度受壓．並避免進行較重的體力勞動和激烈的運動；避免接觸洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑及過冷過熱、尖銳或刺激性物品，減少手足皮膚損傷的機會。在物理治療治療方面，指導患者採用溫水浸泡和洗浴，禁忌遇冷，要注意保暖、防凍。在局部用藥方面，局部使用護膚露和潤膚劑，尿素軟膏，或塗凡士林或用凡士林紗布，或塗濕潤燒傷膏，減輕癥狀。此外，適當降低卡培他濱劑量，可以緩解癥狀。

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