許又新：意識障礙

意識障礙

本文原載於1983年5月《內科學講座》（第10卷第8章)

一、意識障礙的概念

意識障礙是與意識清晰相對而言的，兩者都是心理狀態，是一切心理活動或過程的背景。這裡，我們區別了心理的兩個方面：一是活動或過程，一是狀態。任何心理活動或過程總是在作為背景的某種意識狀態下進行的。意識清晰是各種心理活動有效進行的必要條件之一。意識障礙時心理活動的有效性病理地低下。沒有意識障礙就是意識清晰，但意識清晰並不等於精神正常；因為沒有意識障礙的人完全可以有其他精神癥狀。

嚴格地說，並沒有檢查意識障礙本身的方法。藉助於有關心理活動的表現，我們才能推斷一個人究竟有沒有意識障礙。

心理活動的效率在很大程度上取決於注意的主動性、注意最適宜的集中、相對穩定以及必要的靈活性。注意在這些方面的病理改變構成意識障礙的基本特徵之一，且注意的廣度一般多變小。

在意識障礙狀態下，感知覺總是有病理改變的。此時，感知覺的改變是普遍性的，也就是不限於某一種感知覺而是涉及所有的感覺形態，如視覺、聽覺、觸覺等。特徵性的基本病理改變是，對刺激的敏感性降低（刺激閾或感覺閾增高），反應的速度減慢，映象的鮮明生動性、清晰性和準確性削弱。而同時，對刺激的耐受閾降低。

記憶是最基本的心理活動之一。在意識障礙狀態下，記憶毫無例外地發生病理改變。和感知覺一樣，記憶的改變也是普遍性的，即短期記憶和長期記憶等都發生病理改變。尤其是即時回憶（immediate recollection)顯著減退。

注意、感知覺和記憶的上述病理改變乃是意識障礙最重要的特徵。

意識障礙是心理背景的病理改變，而不是心理過程及其成果的破壞或喪失。因此，意識障礙一旦消失，各種心理活動及其成果照例迅速恢復原狀。

由於在意識障礙當時，經驗的記憶發生了改變；所以意識障礙消失後，照例對這一段時期的經驗有不同程度的遺忘，病人只能回憶起一些片段，或者完全不能回憶。因此，必須區別遺忘的兩種截然不同的臨床含義：一是遺忘出現時有精神障礙（如意識障礙當時的遺忘）；另一是遺忘出現在精神正常時，只是遺忘的內容涉及有精神障礙的過去某一段時間（如意識清晰後不能回憶意識障礙當時的經驗）。

毫無疑問，在意識障礙的背景下，思維、情感和意志等心理活動過程也都有病理改變，但這些心理過程的改變，一般地說較少特徵性。也就是說，我們幾乎不能根據思維、情感和意志的改變而推斷一個人有無意識障礙。然而，我們也不能說，思維、情感和意志等心理過程的改變對確定有沒有意識障礙毫無價值。如果結合注意、感知覺和記憶的特徵性改變一起考慮，其他任何心理活動的病理改變對判斷有無意識障礙都有一定的價值。例如，基於大量現實感性材料進行的合乎邏輯的思維活動，就是否定意識障礙的強有力的證據。

不妨把心理分為4個方面來考察：①心理活動或過程；②心理狀態；③心理能力；④心理特性。顯然，精神發育不全主要是心理能力的缺陷；精神病態人格主要是心理特性的病理變異。意識障礙是一種病理的心理狀態，因此心理活動、能力和特性（如氣質、性格等）在意識障礙消失以後跟意識障礙發生以前相比並沒有什麼不同。

二、意識障礙的臨床

應該採用什麼標準和方法確定有無意識障礙？這個問題的解答主要取決於醫生對意識障礙的心理學的理解。

舉一個例子：意識障礙病人照例有定向障礙，但定向障礙完全可以見之於意識清晰；因此必須對病人的定向障礙進行分析。如果定向障礙與內向性(autism)、退縮（withdrawal)和情感淡漠等密切相關而不伴有感知覺的一般性削弱，那就不是意識障礙的特徵。

意識障礙與意識清晰構成一個連續統。兩者互相過渡，其間存在著量的差別但沒有截然的分界線。輕微的意識障礙是臨床診斷上的一個難題，加之意識障礙的深淺往往有波動，更增添了檢查和判斷上的困難。短暫的意識障礙使醫生來不及檢查就已經成為過去。意識清晰後病人對當時體驗的追述往往提供極有價值的情報，但對這種病人的精神檢查談話特別需要技巧。不要把病人的回憶跟檢查者的暗示和啟發混為一談，這在司法精神病學鑒定時尤其重要。按理說，病人對意識障礙時經驗的回憶，總是隨時間的推移而減少，就像人們醒後對夢境的回憶一樣；但若反覆詢問病人，病人可能愈來愈能「回憶」較多。

有意識障礙的病人往往不合作，不容易接觸，而確定不合作、不容易接觸的病人有無意識障礙又十分重要，故檢查方法應機動靈活，不可拘泥。為了比較不同時間病人意識障礙的深淺變化，檢查的項目必須保持不變。

意識障礙有多種不同的表現形式，文獻中術語很多，頗不統一。這裡只討論少數公認的形式。

按意識的清晰度或水平可以區分出多種不同深淺的意識障礙。我們建議使用普遍公認和含義最廣的兩個術語：意識混濁（clouding of consciousness)和昏迷（coma)。從最輕微的意識障礙一直到昏迷都叫做意識混濁。昏迷也有深淺之分。深昏迷容易獲得醫生們診斷上的一致。病人究竟是淺昏迷還是深混濁，這往往是個命名問題，實質性的問題最好用詳細客觀的描述來解決。

一般談論意識障礙多限於意識不清晰，即感知的敏感性降低等，但確實有一種過分「清晰」的意識障礙，可以統稱之為過度覺醒狀態（overwakefulness)。過猶不及，都是病態。較常見而典型的病理見於慢性酒精或安眠藥等中毒突然停服後24小時左右出現的脫癮狀態：一般性感覺過敏（感覺閾降低），注意力不集中，惶恐、緊張、焦慮不安，易產生驚跳反應（startle reaction)，可有思想雲集，知覺一下子攝入很多的客體，好奇心增強等。這種狀態一般持續時間比較短。

矇曨狀態（twilightstate)的特點是：意識範圍狹窄而固定不變。在此狹窄範圍內，可有相對正常的感知覺以及協調、連貫的複雜行為。不妨用一個比喻來說明：意識混濁相當於整個舞台照明不良；而意識矇曨相當於用聚光燈照射舞台的一小部分，其餘大部分則處於黑暗之中。意識矇曨的病人一般不說話，偶有言語亦帶有獨白性質，對別人的詢問則瞠目結舌或乾脆不理踩。病人的行為在別人看來似乎有計劃、有目的，但給人一種旁若無人的印象，與周圍環境不協調。意識清晰後有完全的遺忘。典型的朦曨狀態見於癲癇。

混濁、昏迷、過度覺醒和朦曨是意識障礙的4種基本形式。臨床家所描述的其他各種意識障礙都是上述四者的變異。睡眠中出現的以一系列複雜行為(如汲水做飯）為主要表現的朦曨狀態，叫做睡行症（somnambulism)。具有豐富的幻覺、錯覺（以視覺為主，多為令人恐怖的內容）的混濁狀態，叫做譫妄（delirium)。心理活動（言語和觀念內容的，動作行為方面的）片斷不連貫突出的混濁狀態，叫做意識錯亂或精神錯亂（confusion or acute confusional state)。意識障礙時病人有豐富的感性體驗，且體驗帶有情景性，猶如電影中的蒙太奇或舞台表演的一個片段，叫做夢樣狀態（dreamy state or oneiroid state)。以自我意識或人格意識的戲劇性改變為特徵的夢樣狀態見之於歇斯底里。癲癇的先兆是一種很特殊的意識障礙，為時很短暫（只有若干秒），照例以大發作告終。此時感知覺完全被切斷，病人有某種強烈的體驗（可以是簡單的感性形象體驗.也可以有複雜的觀念內容，一般伴有濃郁的情感色彩），且事後留下深刻的印象，經久不忘。

確定有無意識障礙及其類型具有重大的診斷價值。對於每一個病人，醫生都必須仔細觀察以判斷他處於何種意識狀態。

意識障礙是一種可逆的改變，它持續的時間一般不長。

從疾病分類學的角度來說，意識障礙可以區分為兩大類：①感染、中毒、外傷、血管意外等器質性原因引起的意識障礙；②激情爆發或急劇精神創傷引起的意識障礙，一般發生在精神病態或多少偏離常態的人格。

急性起病或呈發作時相的精神分裂症可有意識障礙，其機制尚不清楚。躁狂性興奮十分嚴重時也可有意識障礙（所謂譫妄性躁狂），但這種病例現在很少見。

同一癥狀出現於意識障礙或意識清晰的背景下，診斷和預後的價值迥然不同。例如，意識障礙伴發的幻聽，沒有特殊診斷價值，它照例隨著意識清晰而消失；反之，意識清晰的背景下出現的幻聽卻是一種嚴重的情況，應該考慮到精神分裂症的可能。智力測驗成績很差是意識障礙必有的表現，但這並無診斷價值；因為一旦意識清晰，智力也就迅速恢復。如果病人意識清晰、智力測驗成績很差，則標誌著可能有不可逆的痴呆。急性或亞急性起病的老年人其所以診斷困難，往往在於不可逆的智力缺損出現在可逆的意識障礙背景下，後者使前者惡化。此時，要判斷意識清晰後智力將有何種程度的好轉，這對醫生是一個嚴峻的考驗。有時，由於醫生未能查出原來確實存在的意識障礙，病人痴呆逐漸好轉會使他感到驚訝。傳染性腦炎和中毒性腦病可以引起3種不同的精神病理變化：①急性意識障礙，可逆；②不可逆的智力缺損；③臨床相介於兩者之間，沒有意識障礙，智力低下本質上是功能性的，但恢復緩慢，通常要好幾個月甚至1年以上才能完全恢復。功能性智力削弱的特徵是心理功能的易衰竭性。這表現在每次檢查開始時智力較好；而檢查時間一長，智力便愈來愈差，甚至變得跟意識障礙很難區別。

三、意識障礙的生物學

腦的正常功能活動需要兩種能量：一種來源於血液，供給腦細胞以氧、葡萄糖等，依靠這種能源，腦細胞才能活下去，但是只有血源性能量，腦細胞還是不能工作；另一種能來源於感受器，也就是感受器受刺激產生的傳入神經脈衝，尤其是來自骨骼肌的牽張感受器的脈衝。

如果設法斷絕一個人的感覺刺激，就會造成神經脈衝傳入的急性匱乏，意識狀態就會發生顯著變化。已經有人做了不少所謂感覺剝奪（sensory deprivation)的實驗。方法之一是把受試者浸泡在溫水池中，受試者帶潛水面罩以獲得氧氣供應，身體在水裡可以自由活動，但重力刺激被水的浮力所抵消，又不受溫度變化的影響。受試者很快就不知道自己究竟是頭朝上還是腳朝天，他什麼也感覺不到，只覺得全身鬆弛，很快便入睡。不久醒過來，感到思想混亂，思維帶有強制性和反覆兜圈子，幻覺和思想無法區分，定向力消失。可見，缺乏傳入感覺神經脈衝可導致意識障礙。

20世紀50年代初就已經證實，上行網狀激活系統（ARAS)對維持意識清晰起著重要作用。ARAS從延髓一直延伸到丘腦，各種感覺傳導通路都有側支進入其中。ARAS將感受的傳人神經脈衝，通過非特異性投射纖維彌散地投射到大腦皮質各區。實驗以及臨床和病理觀察表明，ARAS受損害時出現意識障礙。

邊緣系統和意識障礙也有關，例如內側邊緣迴路與ARAS有密切聯繫。

大腦皮質對維持意識清晰是必要的，但癲癇病人在部分腦皮質切除術後，意識清晰不受影響。據記載，巴斯德（Lewis Pasteur)在腦出血造成非優勢半球很大部分破壞後仍完成了若干重大的科學研究工作；以至於有人說，巴斯德的某些研究是半個腦子完成的。可見，並不存在專管意識的皮質區或中樞。

清晰的知覺有賴於運動系統活動的參與。這是現代有關知覺的新理論，是古典理論中所沒有的。

早在20世紀30年代就發現，大腦有離心的感覺纖維，但當時並不知道它們的作用。後來，電生理學研究發現，在注意和選擇性感知的時候，大腦皮質一定區域（如視皮質、聽皮質、體感覺皮質等）和相應的中間站（如外側膝狀體、內側膝狀體、視丘的體感覺核等）之間存在著環形通路，神經脈衝在環形通路里運行起著使感知映象加強和清晰化的重要作用。以視覺為例，我們開始注視時，傳入脈衝只能形成不清晰的映象，接著皮質通過反饋線路使傳入脈衝加強，同時通過運動系統反饋地調節眼球的運動和瞳孔的大小，使知覺映象變得清晰。

在理論上更重要的是，在腦內有從運動系統走向感覺系統的側支放電。由於有這種神經脈衝，運動活動及其習慣或經驗便成為清晰知覺映象形成過程中的一環。換言之，任何一種感官的知覺模式都有運動模式參與其中。例如，我們說話的習慣在很大程度上決定著我們的言語聽覺。

可見，意識清晰和意識障礙的生物學機制，絕不只是感覺脈衝傳人個別腦區或中樞的問題，這裡涉及複雜的反饋線路和若干系統的協同活動。

意識障礙的發病機制，從一個角度可以區分為兩種：血源性能量（氧和葡萄糖等）供應不足和神經能量（來自本體感受器的和來自ARAS的神經脈衝）供應不足。從另一個角度可以區分為兩種：廣泛的腦細胞功能破壞或功能低下，某一系統中某一節段的細胞破壞或功能低下。

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