核保案例分析—肺結節
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情況簡介
被保險人男，37歲，擬投保長青樹重大疾病保險，保額40萬，告知：1、乙肝小三陽，但肝功能都正常，於2018年1月6號做了B超、乙肝五項和肝功能檢查；2、客戶有肝囊腫、以及膽囊息肉，3、2016年因胃炎住院掛點滴，2016年11月24日至11月30日住院治療，診斷為十二指腸球部潰瘍伴出血、糜爛性胃炎、幽門螺桿菌感染、肝囊腫、膽囊息肉。附住院記錄； 4、2018年1月體檢報告CT報告，肺部有微小結節灶。右上肺前段小結節灶，直徑約4mm，較前片（2016.11.21）相仿，目前無不適，醫生表示無需治療，定期隨訪即可，附CT報告。2018年體檢血脂偏高，總膽固醇6.18mmol/L，低密度脂蛋白3.72mmol/L，乙肝表面抗原、核心抗體陽性。
我們的問題是：
1、什麼是肺部小結節？
2、肺部小結節有哪些分類？
3、如何通過CT判斷肺結節的良惡性？
4、能夠確診肺結節良惡性的方法有哪些？
5、核保如何評點？
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核保分析
1、肺部小結節的定義
肺部小結節又肺部小結節指影像檢查（X光或者CT）中發現的直徑小於或等於3cm的類圓形病灶。
2、肺部小結節的分類：
肺小結節內部的密度不同，可以分為純磨玻璃結節、部分實性磨玻璃結節和純實性結節。在這三類結節中，惡性病變分別佔18%、63%、7%。 磨玻璃結節可以為普通炎症、真菌感染、腺瘤樣不典型增生、原位腺癌、微浸潤癌、浸潤性癌；部分實性磨玻璃結節（又稱混合磨玻璃結節）癌變的機會高，必須引起重視，特別是實性成分大於50%的結節，是肺癌的可能性極大。不過，純實性結節雖然惡性概率小，但惡性程度高、進展快，在隨訪及治療上也要提高警惕。
3、如何通過CT判斷肺結節的良惡性？
胸部CT能夠幫助確認結節的特徵，包括結節的大小、邊緣、輪廓、內部特性、增長速率以及隨著時間的推移，結節的實性成分是否有改變。
（1）直徑＜5毫米，結節的惡性程度小於1%。
（2）直徑在5~10毫米，惡性率為6%~28%。
（3）直徑＞2厘米，惡性率為64%~82%。
隨著結節的直徑增大，它的惡性可能性就越來越高。
（1）邊緣光滑銳利：結節有很大的可能是良性的。
（2）毛刺征：毛刺是結節邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的線條。結節邊緣的毛刺越多，是癌的可能性就越大。
（3）分葉征：分葉征是指結節的輪廓不是純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平。它往往預示結節可能是惡性的，分葉征在肺癌中的發生率為70%~100%。
（4）胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是腫瘤與胸膜之間的線形或三角形陰影，它是肺癌的典型表現之一。
（5）空泡征：空泡征顧名思義是腫物內部大小不等的小的空泡，它是惡性腫瘤的典型CT表現。
（6）血管集束征：肺癌的徵象之一，表現為一支或數支肺小血管牽拉向病灶移位，在病灶處中斷或貫穿，有血管集束征代表結節是癌的可能性比較大。
最重要的因素是空洞壁的厚度，如果壁光滑且厚度小於 5毫米 考慮良性可能性大，如果是不規則厚壁（﹥15毫米）通常是惡性的。
（1）體積穩定超過2年的孤立性肺結節為良性；
（2）惡性結節的倍增時間大概是1～18個月；
（3）倍增時間小於1個月的結節往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或者快速生長的轉移瘤。
中心鈣化的結節一般是結核，錯構瘤鈣化呈爆米花樣改變。同心圓形、包殼樣或爆米花樣鈣斑等多見於良性腫瘤。
肺部結節實性成分增加，提示惡性的可能性增大。
4、能夠確診肺結節良惡性的方法有哪些？
常見的輔助檢查包括：
（1）肺穿刺檢查 CT引導下經皮肺穿刺活檢是臨床上肺結節和肺腫塊確診良惡性的重要方法。對明確肺結節的性質斷定有非同尋常的診斷價值。
（2）電磁導航系統CT引導下經皮穿刺肺活檢術在電磁導航系統下能準確地定位穿刺點、減少穿刺次數，縮短穿刺時間，減低CT輻射劑量。從而能精確定位病灶，獲得病理，但該新技術尚無廣泛開展。
（3）纖維支氣管鏡 可以最直觀地了解病人氣道狀況，並對發現的病情給以活檢、穿刺活檢等，對於發現肺部陰影為獲得病理診斷。
（4）超聲支氣管鏡(EUBS)檢查 可對直徑超過1cm的肺結節或淋巴結穿刺活檢，其引導下的淋巴結活檢（EBUS-TBNA）為肺癌的分期提供更準確的依據。
（5）胸腔鏡檢查 既能作為檢查手段，又是治療手段，診斷的準確性幾乎達100％。患者不僅得到明確的病理診斷，還可以通過胸腔鏡切除結節。
（6）活檢肺結節最終確診以病理學檢查為金標準，即取肺結節活檢。
事都能順順利利
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核保處理
核保評點主要是通過判斷結節良惡性質進行，如果判斷為良性病變，則可正常承保；如果考慮良性的概率很大，但無法排除惡性可能，則可除外肺部惡性腫瘤進行承保；如果判斷惡性的可能性比較高，則往往以延期、拒保處理。
本案被保人37歲，年紀較輕，非肺惡性腫瘤高發年齡，不吸煙，結節直徑4mm，屬於較小結節，均為良性表現，同進報告中提示，本次體檢發現的結節較2016年無明顯變化，說明結節較穩定，進一步增加良性病變的可能性，故對肺結節可不進行評點，當然如果較為謹慎的做法，也可對肺部惡性腫瘤進行責任除外進行承保。
對於胃炎，由於治療後一般情況良好，無複發，可不評點，對於肝囊腫、膽囊息肉，因均為良性病變，不進行評點；小三陽，肝功均正常，可輕度加點；對血脂偏高，可通過心血管疾病計算器進行計算評點。總體點評為：EM50加費承保。
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