患者突發意識障礙：警惕用藥陷阱

患者女性，59 歲，因「嗜睡、神志模糊 1 天」就診。

患者 4 天前因肥胖加用奧利司他，用藥後出現腹痛、腹瀉。患者自行加用西咪替丁（0.4 g bid），隨後出現嗜睡、神志模糊，伴呼吸深大。

患者既往「2 型糖尿病」病史（具體不詳），服用二甲雙胍（0.5 g tid），血糖水平控制理想，腎功能正常。

根據患者癥狀考慮診斷是什麼？為什麼會出現這種情況？

該根據患者嗜睡、神志模糊、呼吸深大等癥狀，考慮出現乳酸酸中毒情況。這是由於二甲雙胍與西咪替丁聯用後，西咪替丁可減少腎臟清除率導致。

原本二甲雙胍在體內不經肝臟代謝，以原尿排出，經腎小管分泌。而西咪替丁能夠減少腎臟清除率。使其曲線下面積（AUC）增加 50%，增加二甲雙胍的生物利用度，導致出現乳酸酸中毒的不良反應。

故應盡量避免兩者聯合應用，若必須合用，應密切監測血糖，及時調整劑量。

臨床上，對於患者，我們往往會選擇多種藥物聯合治療，當選用多種藥物同時治療的時候，會遇到藥物相互作用的問題。有的藥物相互作用隨著療效提高的同時毒性也可能加大；有的藥物相互作用毒性減輕了但是同時療效也降低了。

所以臨床上藥物相互作用應該達到療效提高的同時毒性也降低，避免毒性加大療效降低。下面再來介紹幾種藥物相互作用。

癲癇複發和抗菌藥物

患者女性，39 歲，因出現不典型癲癇抽搐就診。發作時瞳孔大小改變伴心率增快。

患者因肺部感染，痰培養結果為肺炎克雷伯菌（ESBLs）和金黃色葡萄球菌，使用美羅培南和去甲萬古黴素抗感染治療。

既往「癲癇」病史，服用「丙戊酸鈉」抗癲癇葯，自訴效果良好。

思考 ：患者的癲癇既往控制良好，為何出現複發情況？

分析：美羅培南與丙戊酸鈉合用可使抗癲癇葯的血葯濃度降低。究其原因，丙戊酸鈉在體內的代謝主要在肝臟中通過葡萄苷酸化，通過腸道微生物分解代謝，緩慢吸收。其餘可在肝中水解成丙戊酸，增加其血葯濃度。

美羅培南是一種廣譜抗菌藥物，屬於碳青黴稀類，影響了腸道細菌的數量。故而抑制了丙戊酸在腸道的吸收，導致丙戊酸口服後濃度降低，抗癲癇效果降低。

因此應該避免兩種藥物的合用，也可更改抗癲癇藥物，如建議使用苯巴比妥注射劑。

都是肺病，治法不同

患者男性，45 歲，7 天前因「咳嗽咳痰」就診，行胸部平片示，兩肺紋理增粗、紊亂，可見網狀陰影。

入院診斷為肺部重症感染。給予左氧氟沙星，後出現噁心、嘔吐的癥狀。

既往「支氣管哮喘」病史，口服氨茶鹼 200 mg，自訴控制哮喘癥狀良好。

思考：該患者能否應用喹諾酮類抗菌藥物？

分析：氨茶鹼與喹諾酮類或大環內酯類抗菌葯合用時，可使茶鹼清除率降低，血葯濃度升高，甚至出現毒性反應。故氨茶鹼與這些藥物合用時應適當減少用量或監測其血葯濃度。

本病例患者也可選用其他抗菌藥物進行抗感染，如選用頭孢類抗菌藥物。避免氨茶鹼和左氧氟沙星的聯合使用。

她為什麼會心率失常？

患者女性，75 歲。服用地高辛（0.25 mg/d）長達 4 年之久。後加服奎尼丁（0.6 g/d）後出現心律失常、視物模糊、胃腸道不良反應如噁心嘔吐等癥狀。

思考 ：患者心律失常的原因你考慮是什麼？

分析：考慮是屬於地高辛毒性反應癥狀。

奎尼丁和地高辛合用可使地高辛的血葯濃度提高一倍，甚至達到中毒濃度。其升高程度與奎尼丁用量相關。合用後出現地高辛毒性反應後停用奎尼丁，發現地高辛的血葯濃度仍繼續上升。

這是由於奎尼丁從組織結合處置換出地高辛，減少地高辛的分布容積，導致地高辛的血葯濃度升高，出現不良反應。

因此，避免兩種藥物的合用，應在停用地高辛後服用奎尼丁。若必須同服則需要檢測地高辛的血葯濃度，並按需要調整地高辛的劑量，一般兩葯合用時地高辛用量應酌減 1/3-1/2。

心動過速要小心

患者男性，45 歲。長期服用酒石酸美托洛爾片（100 mg/d）治療快速型心動過快，控制心動過快，效果較好。後因咳嗽於當地醫院就診，診斷為「浸潤性結核病」，給予利福平 0.6 g/d，幾天後出現心動過速癥狀。

思考 ：患者心動過速與其應用利福平是否有關？為什麼？

分析：利福平屬於肝葯酶誘導劑，可誘導肝臟細胞色素酶，加快了美托洛爾的代謝，使其血葯濃度降低，療效降低。因此，若兩葯合用，應該加大酒石酸美托洛爾片的量，達到原有的治療效果，不過建議最大劑量不要超過 200 mg/d。

房顫用華法林要注意

患者老年男性 78 歲，因房顫，服用華法林治療 2 年余。後因合併感染，合用氟康唑，用藥後，INR 升高並開始出現咳血癥狀。

思考 ：該患者在服用華法林的同時需要注意什麼？

分析：氟康唑是肝葯酶的抑製劑，而華法林主要在肝臟代謝，並依賴肝葯酶進行代謝。二者合用，可減少華法林的代謝，導致體內華法令的血葯濃度升高，從而引起抗凝作用的增強，嚴重的可引起出血的不良反應。

因此，對於長期服用華法林的患者，即使劑量已經調整穩定，在合用藥物後，應密切監測 INR 值，適當調整華法令的用量。同時注意觀察患者是否有出血癥狀，以便及時採取措施。

首發 | 臨床用藥

編輯 | 紫煙 玥廷

題圖 | shutterstock.com

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