兩害相權取其輕？脂肪、糖、煙，應該如何選擇？

醫護人員應定期回訪那些應該改變生活方式的患者，以改善他們的健康狀況。雖然給出了指南中最好的建議，但仍有許多患者沒有做好改變飲食、鍛煉或戒煙的準備。即使部分患者進行了嘗試，往往也無法長期堅持。

折中策略（改變較少）對健康可能仍然有益，但要同時鼓勵患者採取額外的健康措施。然而折中策略也可能有一些風險。喬治城大學醫學院家庭醫學系副教授Kenneth W. Lin認為，這些策略中的一些策略即使沒有證據支持也可能有所幫助，而另外一些策略則可能與初始危險因素一樣有害。

低脂肪飲食與低碳水化合物飲食

許多想要減輕體重的人會嘗試「時尚」飲食法，這種飲食法會大幅度減少某種食物類型的消費，用另一種食物替代。低脂飲食自20世紀60年代美國心臟協會（AHA）進行推薦後開始流行，這也是製糖業所鼓勵的趨勢。儘管隨機試驗表明低脂飲食並不比其他飲食更好，但仍然很受歡迎。低脂飲食與高碳水化合物消費有關，而這又與死亡風險增加相關。最近，低碳水化合物/高蛋白的飲食也被廣泛接受，如阿特金斯飲食法，雖然增加低密度脂蛋白（LDL）膽固醇，但臨床試驗顯示有短期和長期的減重獲益。但是，不論患者嘗試哪種飲食法，長期堅持這些飲食法都不好。

Dr Lin很懷疑這些不同飲食法的整體模式。他指出，傳統的地中海式飲食或DASH飲食是通常談到的飲食法。將重點放在食物的脂肪含量上毫無意義，尤其將其被標記為「低脂肪」。目前的膳食指南重點在於限制攝入飽和脂肪和反式脂肪的攝入，而不是全部脂肪。地中海飲食可能含有更多的不飽和脂肪和單不飽和脂肪，即所謂的「好」脂肪。

結論：均衡飲食比以任何一種營養素為主的飲食更可取。

糖與人工甜味劑

當前的膳食指南建議，添加糖（即加工食品和預製食品中的糖類）的消費量不應超過每日總熱量的10％（相當於50 g/d，或2000 kcal/d飲食中的200 kcal），然而大多數人都超過了這個限制。飲料（主要是碳酸飲料、能量和運動飲料以及多味汽水）幾乎占添加糖消費量的一半（47％）。Dr Lin評論道，對於碳酸飲料，最好一點也不要喝，但如果非要喝，也只是從中攝取熱量。

人工甜味劑是糖的有力替代品。由於人工甜味劑食品和飲料的流行（由25％兒童和> 41％成人消費），引發了人們對健康不利影響的擔憂，但是探索人工甜味劑與癌症、糖尿病或齲齒風險增加關係的研究，尚沒有定論。另一個潛在影響可能是在導致人們從其他來源代償性增加糖攝入以滿足對甜味的需求。Dr Lin認為，這可能是一個弊端，但是人工甜味劑在減少熱量攝入方面是有益的。

結論：人工甜味劑有助於體重減輕/維持。

體重循環與持續超重

「時尚」飲食法常會導致體重循環（溜溜球效應），當節食者無法堅持飲食方式並恢復正常飲食後，體重會迅速反彈（有時會更重）。最近的文獻表明，體重循環可能比持續超重更有害。

超重或肥胖與代謝健康（即沒有高血壓、血糖異常或血脂異常）之間的關係是有爭議的。與代謝健康的正常體重人群相比，代謝綜合征患者的長期（> 10年）心血管事件和死亡風險增加，無論其體重如何，這意味著正常體重和無代謝綜合征的超重人群的風險相似。相反，與代謝健康的正常體重人群相比，代謝健康的超重和肥胖人群的冠心病風險更高。其他研究表明，超重或肥胖者的肥胖和肌肉情況不同，有些人的身體健康，可能不需要減輕體重。

體重循環與心臟病、糖尿病、骨折或抑鬱症等慢性疾病的風險增加沒有緊密聯繫，總的來說，幾乎沒有不良影響的證據。Dr Lin認為，如果減重後體重反彈在一定範圍內（約20磅），那可能比持續超重要好。但是，當吃減肥餐（幾乎不吃東西）減掉了50磅，正常飲食後體重反彈時，這種體重循環可能更有害。另外，即使在減重方面有了持續的習慣，比如運動和飲食控制，仍可能出現體重循環，因為沒有人是完美的。

結論：低水平的體重循環比持續超重要好。

中等強度運動與劇烈運動

運動通常來講是有益的，有些人認為運動是必不可少的。美國衛生與公眾服務部建議每周進行150分鐘的中等強度運動（如快走）或每周75分鐘的劇烈有氧運動（如跑步）。只有大約五分之一的美國人達到了這些目標。Dr Lin指出，如果目標是提高健康水平或降低血壓，那麼適度的運動就足夠了，而且更容易實現。但如果目標是減輕體重，這是不夠的，除非同時注意飲食。他建議，由於人們很難同時改變兩種行為習慣，因此，如果要鍛煉，就不必過分注意飲食，直到建立了運動的習慣。

但是，必須劇烈運動才能減輕體重，而且必須堅持才能保持體重不變。在電視節目「超級減肥王（The Biggest Loser）」中，當選手在節目結束後停止了劇烈運動，體重迅速反彈。最近的研究表明，中等強度運動比劇烈運動的心血管代謝獲益更大。Dr Lin認為，劇烈運動的肌肉骨骼損傷風險更大，尤其是對老年患者或突然開始劇烈運動者。他建議這些人一定要謹慎，應逐漸增加強度。

結論：劇烈運動對於體重減輕來講更好。

吸煙與電子煙

所有的臨床醫生都希望他們的患者戒煙。傳統香煙的不良影響眾所周知，但對電子煙卻知之甚少。對於電子煙的早期觀點是負面的，因為含有尼古丁以及氣霧劑中含有致癌的化學物質。但在美國以外，這種觀點發生了改變，在一些國家電子煙已經作為戒煙輔助工具在市場上進行銷售。

最近，美國對電子煙似乎也有類似的觀點。Dr Lin指出，雖然對電子煙的研究還很少，仍在試圖評估長期其影響，目前的共識是，如果打算二選其一，那麼選擇電子煙。但是他認為，電子煙作為輔助工具幫助戒煙證據不充分，因為戒煙者會嘗試很多方法，其中應該包括電子煙。

電子煙的主要問題是，不吸煙者，尤其是年輕人是否會嘗試，是否會轉向傳統香煙。許多研究表明，年輕人使用電子煙會增加使用傳統香煙的幾率（最近的數據顯示為兩倍）。Dr Lin指出，與他談話的大多數青少年都嘗試過電子煙，許多人認為電子煙比傳統香煙的危害小。如果這成為流行趨勢，最終可能會讓整整一代青少年迷上香煙，如果他們沒有電子煙的選擇，就可能不會發生這種情況。當勸告青少年時，必須堅定立場，也就是他們不應該吸煙。

結論：電子煙可能比吸煙的危害小，但只限於已經吸煙的成年人。

家用殺菌清潔劑與微生物較多的家庭

防止細菌感染在家庭中傳播的最好方法之一是保持乾淨，尤其是可能會被大腸桿菌和沙門氏菌等病原體污染的廚房。家用殺菌清潔劑通常被廣告宣傳的比普通肥皂更好，但專家們對實際效果表示懷疑。Dr Lin說道，幾乎沒有證據支持使用抗菌產品進行家居清潔。人們認為「更清潔」更健康，但這些產品並不是必需品。在廚房裡，安全的食品儲存和準備，烹熟肉類，用清水沖洗蔬菜，這才是需要做的。

除了可能沒有必要之外，人們擔心長期使用殺菌清潔劑可能產生的有害影響，包括細菌耐藥性。在工業化國家，過度強調衛生和清潔，會導致對各種細菌、病毒和其他病原體的接觸減少，這與免疫調節機制功能障礙有關（衛生假說）。Dr Lin認為，衛生假說有一定的意義，如果免疫系統功能正常，就不需要使用抗菌肥皂。

結論：保持家庭清潔，但殺菌清潔劑不必要。

說服患者改變

要讓患者養成更健康的習慣，關鍵在於不斷提醒他們，而不是打擊他們。否則，最終會讓患者遠離，然後患者不會做任何事情，因為醫生總是讓他們感覺不好。雖然患者看起來永遠不會做任何事情，但總有一天他們會突然願意這麼做。但如果醫生已經厭倦，並且不願再提醒，那這種情況也許就永遠不會發生。

參考資料：Lesser of Two 『Evils』: Fat, Sugar, Cigs. Medscape. Feb 12, 2018.

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