AOSPINE 急性脊髓損傷患者的臨床管理指南：基線MR在臨床決策和預後中的應用

編者按

AOSPINE （Global Spine Journal) 在2017年發布了頸椎退行性變和脊髓損傷相關的系列指南和系統綜述。我們整理和翻譯，發布在這裡，與大家共同學習，希望每個人都有新的進步。新年快樂！

目的：本指南的目的是概述磁共振成像（MRI）在創傷性脊髓損傷的臨床決策和預後評估中的作用。

方法：對文獻進行系統評價,旨在解決應用MRI與創傷性脊髓損傷相關的問題。本研究關注於已知神經功能基礎狀態的縱向研究。指南制定小組（GDG）根據研究、專家意見等建議脊髓損傷的患者使用MRI。（基於GRADE分級，證據質量高的為推薦使用，證據質量低的為建議使用）

結果：基於有限的證據和指南制定小組的專家意見,1、推薦：若條件允許，急性脊髓損傷患者術前應先行MRI檢查，改善臨床決策（質量等級很低）。2、建議：成人脊髓損傷急性期術前或術後應行MRI檢查，提高對神經功能預後的判斷（質量等級很低）。

結論：本指南應落實到臨床實踐中，改善脊髓損傷患者的臨床結果和預後評估。

介紹

獲取脊柱影像資料是管理脊髓損傷（SCI）患者最基本的部分，X線平片或CT可以識別大多數的骨折和韌帶損傷，但不能清晰的顯示脊髓和周圍軟組織。CT脊髓造影是一種有創的操作，向腦脊液內注射不透射線的造影劑（通過腰椎穿刺），從而顯示脊髓。這個操作的風險與腰椎穿刺和注射染料相關（腦脊液漏、出血、感染、神經組織損傷、對造影劑過敏等），而且在創傷科不方便操作。

MRI是顯示脊髓和軟組織的金標準，但對急性脊髓創傷的患者使用是否使用MRI檢查仍存在爭議，因為需要巨大的資源投入保證檢查的及時性，以及創傷的患者檢查時有呼吸困難和血流動力學不穩的風險。為減少風險，SCI患者需縮短檢查時間，通常只做T2加權像軸位和矢狀位，可能做T1和STIR加權像。一些醫生認為SCI急性期患者術前應做磁共振檢查：1、確認否有持續性脊髓壓迫；2、確認壓迫脊髓的結構，如間盤、硬膜外血腫、髓內血腫、或已存在的椎管狹窄；3檢查損傷節段韌帶的穩定性（X線和CT顯像不清晰）。此外，通過MRA，還可檢查椎動脈損傷及夾層，從而影響治療方案的選擇。某些MRI的特徵表現，如出血、壓迫程度等可以幫助判斷神經及功能的預後，對患者及醫生均有巨大的幫助。

本指南提供基於證據的推薦：建議使用MRI幫助臨床決策的確定及預後的判斷。不同的研究對急性期的定義不同，本指南使用相對廣泛的一個定義，即損傷一周內為急性期。本篇系統評價的目的是確定：1、MRI是否影響臨床決策、結果、神經功能、患者意願、及安全性；2、MRI對於急性脊髓損傷患者神經和功能預後的影響。本指南最終的目的是提供標準化的臨床管理，改善SCI患者臨床結局、減少併發症的發生。

本指南適用於急診醫生、監護室醫生、放射科醫生、神經病學家和脊柱外科醫生。

方法：

本指南是由AOSpine、美國醫師協會、美國神經外科醫師協會提供贊助。指南制定小組（GDG）由各領域的專家及患者代表組成。GDG負責指南的更新，且獨立編撰。成員需公開經濟利益衝突及知識產權衝突。基於指南標準化會議的指南更新協議的建立概述了本指南的合理性和和使用範圍。系統評價是基於公認的標準方法總結證據，形成推薦意見。根據GRADE分級評估證據的強度，使用GRADE Guideline Development Tool記錄指南的發展，評估結果的重要性，權衡各選項的利弊，最終決定推薦的強度。沒有利益及知識產權衝突的的方法學家與臨床作者共同完成本系統評價，並提供方法學指導。

臨床推薦：

Part 1.基線水平核磁的使用在臨床決策中的重要性。

證據總結：對文獻進行系統評價，以解決以下幾個關鍵問題：成人急性脊髓損傷患者：1、基線水平MRI如何影響臨床決策、結果，對神經及其功能的影響、患者報告、安全性結果有哪些改變。2、基線水平MR上脊髓損傷特徵、模式、長度能否預測神經、功能、患者報告及安全性結果？3、DTI成像上脊髓損傷特徵能否預測神經、功能、患者報告及安全性結果？4、是否有證據支持基線水平MRI對於SCI患者是高性價比的？本系統評價將分別闡述這幾個問題，將重點放在縱向研究上，以減少神經基礎狀況和其他潛在的混雜因素的影響。

本系統評價包含一篇Papadopoulos團隊（2002）的前瞻性研究，評估了先行MRI對神經的影響。66/91的患者先行MR檢查，其中34位（54%）患者行手術治療。與另外25位禁忌MR的對照組患者（非手術治療或醫生認為手術無效）相比，MR組患者Frankel grade平均改善了7/10（P＜0.06），此外，MR組50%的患者Frankel grade有改善，對照組僅24%的患者有改善。MR組中有8例脊髓運動功能完全損傷改善為不完全損傷，對照組無一例。遺憾的是這篇文章未評估基線MR對治療策略的影響。作者指出，MR提供了評估脊髓受壓程度的基本資料，直接影響了臨床管理決策。此外，MR組患者住院時間縮短。這篇文章證據等級很低。

推薦依據

在決策過程中，最需要考慮的是改善了神經系統和功能的結果，減少監護室及住院時間。與這些結果相關的證據強度被認為是非常低。Papadopoulos團隊選擇對照組存在很嚴重的偏倚風險，選擇不同的病人可能可以解釋MR組和對照組間神經功能和住院時間的差別。這篇文章未進一步如何說明根據MR的表現來進行臨床決策，且對不良反應未進行詳細的報告。另外，Frankel Grade平均改善0.7是否是最小臨床意義變化值尚不清除。

GDG還討論了幾個證據等級很低的研究，這些研究認為MRI某些特徵表現可以影響臨床決策（基於專家意見），如存在脊髓持續壓迫，韌帶損傷，間盤突出，椎動脈損傷等，若存在這些病變，可能會改變決策。上述因素是Bozzo團隊的系統評價中提出的,這篇review質量等級為低到中度(AMSTAR rating 5/11)，因為其中涉及的多篇文章為案例系列，行MR檢查的時間並不統一（或未報告），作者也未詳細敘述資料的篩選過程。Bozzo系統評價中的文章未直接對比有或沒有MRI對臨床決策的影響，也未分析使用MRI和臨床結果之間的關係。

GDG小組成員一致認為以下臨床癥狀對臨床決策的制定至關重要。

持續性脊髓壓迫：Bozzo團隊提出持續性脊髓壓迫是一種可以改變臨床策略的一個特徵表現，因為脊髓壓迫會造成組織缺血，導致脊髓細胞損傷及丟失。Selden團隊認為持續性脊髓壓迫需要儘早行減壓手術，來自前方或後方壓迫脊髓的結構影響術式的選擇。近些年，一些臨床試驗，包括STASCIS，認為持續性脊髓壓迫是重要的納入標準。STASCIS（Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study急性脊髓損傷手術時機）認為，存在壓迫時，及時減壓可以改善臨床結果。雖然證據並不充分，基於專家意見及間接證據，持續性壓迫對確定臨床決策非常重要。

韌帶損傷：韌帶部分或完全損傷可導致脊柱力學不穩，椎體間發生異常活動，使脊髓受到損傷。MRI檢測韌帶損傷的敏感性在不同研究及不同的序列中不盡相同：前縱韌帶，46%-71%;間盤，93%；後縱韌帶，43%-93%；黃韌帶，67%；棘間韌帶，36%-100%；棘上韌帶，89%。韌帶損傷可能導致脊柱不穩，需要手術內固定或支具外固定。還有案例報告認為，潛在的力學不穩可以影響手術固定及減壓的範圍。基於專家意見和非直接證據，探查韌帶損傷對臨床決策的制定很重要。

椎動脈損傷（VAI）：MRA可以檢查出椎動脈的損傷，通常使用釓造影劑。Bozzo的8項研究中，共942例患者由於創傷、骨或脊髓病變等存在VAI的高危因素。140例（15%）單側椎動脈損傷，7例（0.7%）雙側椎動脈損傷/閉塞。發現VAI後應抗血小板或抗凝治療，在特定情況下存在禁忌症，如伴隨顱內出血等。有證據支持抗血小板/抗凝治療，但證據等級很低，同時與非抗凝治療相比有出血的風險。沒有研究比較MRA和CTA是否有相似的準確性。基於專家意見，探查VAI對臨床決策很重要，而MRA是一種可行的方法。

多數GDG成員認為上述資料證據等級很低，4位成員認為其證據等級低。這可能是由於一些急性脊髓損傷的研究是非縱向研究或非基線臨床資料（如神經功能狀態），而未納入此系統評價。與推薦相關的證據均為間接證據，中期結果（如確定存在脊髓持續性壓迫、間盤突出、硬膜外血腫、韌帶損傷）皆為專家意見認為很重要。接下來還需要研究去探討治療前行MRI如何直接影響臨床決策，以及由此導致的神經和功能的臨床結果的改變。

由利益相關各方評估主要臨床結果，臨床醫生、患者更希望改善神經及功能，縮短住院時間。

預期的理想效果是改善了臨床決策、神經及功能狀態，減少住院時間，減少額外的SCI風險。GDG認為MR對改善中期結果，尤其是對存在持續性脊髓壓迫，椎間盤突出，硬膜外血腫，或韌帶損傷的病人，是很有意義的。MRI可確定脊髓壓迫的位置和原因，若存在壓迫，應行減壓術（基於STASCIS和相關部分臨床試驗）。脊髓壓迫可由骨折、脫位、椎間盤突出、硬膜外血腫或其他因素導致多節段受壓。MRI可識別壓迫來源，使醫生可以選擇合適的手術策略，如手術節段、手術入路等。MRI對韌帶損傷的敏感度/特異性為中到高度，幫助醫生決定內固定的節段或支具外固定，沒有韌帶損傷的患者可採取預防性保護措施。MRA對診斷VAI很有意義，從而決定是否採取抗血小板/抗凝治療，提高患者神經運動功能。當患者由於脊髓受壓引起的一過性神經功能缺失，通過手術可恢復時，若沒有MRI影像資料，可能會導致醫生產生錯誤的判斷。同理，漏診韌帶損傷或VAI可產生嚴重的後果。支持這結論的證據有限，GDG根據專家意見，使用MRI可能有很好的預期效果。

預期的不良結果是SCI急性期患者行MR檢查時可能發生的危險。危險與多種因素相關，如伴隨損傷、神經源性休克、自主反射異常、疼痛。還包括:1、患者仰卧約30分鐘，尤其伴隨血流動力不穩及或頭或胸部損傷的危重患者；2、拖延了脊髓減壓的時機；GDG小組認為行MRI檢查的風險相對小，且受益大於風險。臨床中應評估患者是否耐受MR檢查。

GDG小組一致認為急性SCI患者行MR檢查所需的資源龐大，一是投入資金（約1-2百萬美金），二是運行費用（設備和培訓技師）。目前無研究評估MR的經濟效益，也沒有研究量化MR與其他檢查方式的收益。GDG小組認為，對於急性SCI患者，目前尚不確定MR增加的支出是否大於其帶來的收益。

GDG小組中10個成員認為如果政府予以支持行MR檢查，可減少醫療不平等的現象。11個成員不確定這個推薦是否能影響醫療不平等現象。大多數GDG成員認為應對急性脊髓損傷患者提供MR檢查。潛在的阻力包括費用、MRI的可獲得性，在發展中國家尤為嚴重。

綜合上述因素，GDG認為理想的結果受益大於不良結果受益。若條件允許，推薦急性脊髓損傷患者行MR檢查，因為其能辨別某些特徵改變（脊髓壓迫、韌帶損傷、間盤突出、VAI），影響臨床決策，最終能帶來更好的結果。GDG並不強烈推薦MR，因為其缺乏MR影響臨床決策的直接證據，且部分醫生更依賴CT檢查。

Part2基線水平MR對預測神經系統及其功能的作用。

人群分布：急性脊髓損傷患者

主要問題：行基線MR檢查（損傷7天內）能否改善神經系統及其功能的預後？

推薦2：建議脊髓損傷後行MR檢查，術前或術後均可，改善對神經系統及其功能的預測。

質量等級：低

推薦強度：弱

證據總結：通過系統評價來形成推薦意見。納入控制了基線臨床資料的的縱向研究。共7篇文章評估了MRI預測神經系統及其功能、患者報告和安全性。其中5篇文章發現髓內出血（T2上急性期表現為低信號區，外周為環狀高信號）和神經功能之間的關聯，2篇文章發現無關聯；另一方面，3篇文章發現出血與預後不良相關。2篇文章發現髓內長節段血腫也與神經功能恢復不良相關（中等證據強度）；

2篇文章評估最大椎管受壓程度（MCC）和神經功能恢復之間的關係。其中，1篇文章認為MCC和神經恢復無關係；一篇文章認為MCC越小，與神經功能預後不良相關。還有3篇文章認為最大脊髓受壓程度（MSCC）不能預測神經功能的恢復。

有3篇文章認為MR上表現出脊髓水腫（T2上高信號區）與神經功能恢復無顯著關係，但是另有1篇文章認為長節段水腫和神經功能預後不良相關。此外，還有研究認為水腫長度和神經功能恢復，在單因素變數分析中有相關性，而在多元變數分析中無相關性。

2篇文章認為脊髓損傷區域（無論水腫還是出血）的長度和神經功能恢復無關。脊髓水腫（使脊髓直徑增大）與神經功能預後不良有關聯。還有1篇文章認為神經功能恢復和軟組織損傷、損傷前存在椎管狹窄、間盤突出、脊髓挫傷、脊髓腫脹等無關。

總之，中等質量證據表明損傷急性期出血節段越長，預示較差的結果；神經功能恢復與脊髓水腫、MSCC、SCI區域長度等無明顯關聯。一個低質量證據提示MCC減小與FIM評分減少相關；SCI區域長度增加與手靈活度降低、痛覺減退相關；脊髓水腫可用於預測神經功能恢復。此外，有低質量證據顯示SCI損傷區域長度和FIM評分、MSCC、MCC、手靈活度及功能恢復無明顯關聯。有極低質量證據顯示脊髓水腫長度、水腫的近端位置等與神經功能無明顯關係。

推薦依據

如上述，證據質量為低到中等，多數研究並不精確，且與其他研究有爭議。GDG認為整體證據質量很低。

GDG認為，改善預後與患者及其家庭受益，其他利益相關各方能否受益尚不確定。預期的不良結果是SCI急性期患者行MR檢查時可能發生的危險。危險與多種因素相關，如伴隨損傷、神經源性休克、自主反射異常、疼痛。還包括:1、患者仰卧約30分鐘，尤其伴隨血流動力不穩及或頭或胸部損傷的危重患者；2、拖延了脊髓減壓的時機；GDG小組認為行MRI檢查的風險相對小，且受益大於風險。臨床中應評估患者是否耐受MR檢查。

GDG小組一致認為急性SCI患者行MR檢查所需的資源龐大，一是投入資金（約1-2百萬美金），二是運行費用（設備和培訓技師）。目前無研究評估MR的經濟效益，也沒有研究量化MR與其他檢查方式的收益。GDG小組認為，對於急性SCI患者，目前尚不確定MR增加的支出是否大於其帶來的收益。

GDG認為如果政府予以支持行MR檢查，可減少醫療不平等的現象。GDG相信這個建議會被相關利益各方接受。潛在的阻力包括費用、MRI的可獲得性，發展中國家尤為嚴重。

綜合上述因素，GDG認為理想的結果受益大於不良結果的風險。由此推薦成人SCI患者術前應行MRI檢查，以提高神經功能恢復預測。

證據空白及推薦未來研究的方向

儘管有大量文章研究MRI在SCI中的應用，沒有研究直接將應用MRI與改變臨床策略聯繫在一起。只有一篇低質量的研究評估了MRI檢查和神經功能之間的關係，而這篇文章主要關注點是早期行減壓術的效果，而不是MRI的應用。此外，沒有關於基於MRI的臨床決策和基於其他影像學的臨床決策之間的比較。還需前瞻性研究去探討基線MRI以怎樣的形式影響臨床決策，如時間、種類、術式及神經功能結果。這種研究需嚴格按照流程，並記錄決策和結果評估。

還需要研究基於MRI和其他顯像方式所制定臨床決策。以及MRI在SCI後期護理中的應用，如評估減壓的程度、監測創傷後脊髓空洞的形成等。

這7個研究使用MRI不同的特徵和不同的臨床結果進行分析，所以尚不能得到一致的結論。以後應使用更完善的方法及充足的樣本來分析MRI表現（如水腫、出血、脊髓壓迫）與標準化神經功能結果（如AIS評分、ISNCSCI評分）之間的關係。最近發表的一些研究未納入到本系統評價，以後應更新該數據。未來的前瞻性縱向研究需要精確地確定MRI各種表現的預測價值，同時調整基線神經功能作為預測因素。

尚無證據評估將DTI作為急性脊髓損傷的預測因素。還應研究DTI及其他新興的MR技術，如磁化傳遞序列（MT）、磁共振波譜分析（MRS）、髓磷脂水分(MWF)，及功能磁共振成像（fMRI）等。這些技術正迅速發展，且更易獲得。但還未在急性脊髓損傷領域應用。

最後，關於花費和臨床應用MRI之間的關係尚未確定。更進一步研究若能得到一個樂觀的成本效益比將有助於促進MRI在急性脊髓損傷領域的應用。

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