良心推薦：不同入路治療腰椎間盤突出症

來源：北京海淀醫院 袁帥

腰椎間盤突出症是臨床常見病和多發病，對患者的工作及生活造成嚴重的困擾。目前，腰椎間盤突出症主要的手術治療方式有開放手術和微創手術。傳統開放式手術雖然減壓徹底，但是有著不可避免的創傷大、出血多、術後恢復時間長等缺點；而微創手術隨著近年來的快速發展以及醫生們對於微創技術的熟練掌握，對於合理的適應證能夠達到與開放手術同樣的效果，並且具有創傷小、組織損傷小、術後恢復快的明顯優勢。

其中經皮內鏡下腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）自Yeung和Hoogland等開展以來，目前已在國內外脊柱外科疾病的治療中廣泛應用並取得了良好的臨床效果。保證良好的臨床效果最直接的因素就是徹底的減壓，因而準確的選擇手術入路就顯得尤為重要。本文將對目前應用較多的手術入路做一總結，彙報如下。

一、YESS入路

眾所周知，早在1991年Kambin提出「Kambin三角」的概念並明確指出該三角是進行椎間孔鏡手術的「安全三角區」，直到現在這依然是腰椎內鏡手術的重要解剖基礎。

而後，1997年Yeung等在前人的理論研究基礎之上發明了一種新的內鏡系統，即YESS（yeung endoscopic spine system）系統，這是脊柱內鏡技術的里程碑，它標誌著經皮椎間孔鏡技術走向成熟。YESS系統的同軸內鏡操作系統設計可以使術者經椎間孔Kambin三角區穿刺直接到達椎間盤內，操作者便可安全的在內鏡輔助下由內向外經單通道完成直視下的椎間盤切除和神經根減壓，也就是所謂的「盤內技術」或「inside-out」技術。

YESS入路

針對YESS技術特點，它的優點如下：(1)容易掌握，YESS技術操作相對簡單；(2)安全性高，不易損傷椎管內血管、硬膜及神經根；(3)不影響腰椎穩定性，避免損傷椎旁肌，保留椎板和關節突關節。

YESS技術本身也同時存在著缺陷，如適應證相對狹窄，YESS技術屬於間接減壓方式，適用於椎管內的包含型突出、部分後縱韌帶下型、椎間孔型和極外側型椎間盤突出，但是難以處理脫出和遊離的椎間盤組織，對中央椎管和側隱窩區域以及對高髂嵴和椎間孔狹窄的L5-S1椎間盤突出更是極難處理。

另外有文獻報道YESS手術導致神經根支配區痛覺過敏和感覺異常的發生率高達5%-15%。其中日光灼燒綜合征是個不可忽視的原因，由於出口神經根走行於椎間孔上部，故在進行手術操作時需謹慎小心，避免工作套筒擠壓視野外的出口神經根，術中盡量在局麻下操作並注意多詢問患者疼痛感受，一旦出現患肢神經根性疼痛和麻木，應立即停止操作，改變穿刺或者置管角度。術中射頻的直接刺激及其副產物和熱量對神經也可造成損傷，所以術中於神經周圍操作較頻繁時應加快水流速度，避免副產物和熱量聚積。

二、Tessys入路

如前所述，YESS系統由於受到穿刺角度的限制，難以到達一些區域並進行有效完整切除，TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）系統便應運而生了，該系統由Hoogland教授等人於2006年發明，其主要區別在於通過不同直徑的環鋸將椎間孔逐級擴大成形，有效地切除部分下位椎體的上關節突前下緣骨質結構提供安全的內鏡通路，工作管道可以直達椎管內，內窺鏡直視下可到達硬膜前間隙，充分暴露神經及突出椎間盤組織並進行減壓，故又被稱為「盤外技術」或「outside-in」技術。

TESSYS入路

依靠TESSYS技術穿刺置管特點，在擴大椎間孔的基礎上，它更適用於中央型、旁中央型椎間盤突出，對於遊離的椎間盤組織能夠直接取出。此外，TESSYS技術對於治療椎間孔狹窄及側隱窩狹窄也更有效。

在併發症方面，與YESS技術相比TESSYS的工作管道放置過程不直接經過Kambin三角進入椎間盤內，而是經過擴大後的椎間孔進入椎管，所以從穿刺路徑來看TESSYS技術降低了穿刺置管過程中出口神經根和背根神經節損傷的風險。但是，該技術由於操作難度較高、學習曲線較長，依然避免不了易損傷椎管內血管、走行神經根和硬膜囊等缺點。

所以還是要通過把握好各個環節的技術細節來降低手術風險，其中關鍵的椎間孔成形需要注意以下幾點：(1)麻醉時關節突和椎間孔區採用體積分數為0.5%的利多卡因，注射量控制在1-2ml，在緩解椎間孔成形期疼痛的同時避免神經根完全阻滯；(2)注意控制使用環鋸力度，避免突破最後一層骨皮質後由於慣性導致鋸齒損傷硬膜，建議早期做椎間孔成形時要在X線下嚴密監控環鋸磨除過程。正位X線上、下椎弓根內緣連線且側位X線下位椎體後緣是個關鍵節點，表明環鋸已接近或進入椎管。此時需暫停操作，以骨錘輕輕擊打環鋸尾部，一旦有落空感應立刻停止操作；(3)在成形過程中，左手要扶穩把控方向，避免環鋸發生漂移。

三、椎板間入路

經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術（Percutaneous Endoscopic Interlaminar Discectomy，PEID）由德國的Ruetten醫生在2005年最先報道。該技術最初主要應用於高髂嵴和L5橫突肥大及其他原因造成後外側穿刺置管困難的L5/S1椎間盤突出和脫出患者。

椎板間入路

近年來隨著國內醫生對該技術的掌握日漸嫻熟，部分醫生已將該技術應用擴展到上位腰椎節段。椎板間入路有它獨特的優點：(1)穿刺定位放置工作通道快捷，術中放射線透視次數少；(2)手術入路及視角對脊柱外科醫生更為熟悉；(3)硬膜囊、神經根等重要結構鏡下辨識度高，增加安全性。

此外，對於腋下型腰椎間盤突出症椎板間入路更是有著明顯的優勢，尤其是L5/S1節段。S1神經根在L5/S1椎間隙水平已經發出，所以腋下型椎間盤突出在L5/S1節段較為常見。此時S1神經根位於突出物的外側，後外側入路穿刺路徑易造成神經損傷，而椎板間入路可在神經根及硬膜囊之間更自由的操作且可在完全直視下對中央和旁中央的突出或脫出椎間盤進行徹底切除。

椎板間入路也存在著明顯的缺點：(1)需要切開黃韌帶並且牽拉遮擋神經根和硬膜囊，對椎管內干擾較大，易引起椎管內粘連；(2)術中牽拉遮擋操作易損傷神經根和硬膜囊，例如對於中央型的腰椎間盤突出，若採用椎板間入路工作管道常需經神經根腋部或加大內傾角度到達病灶，難免會增加硬膜撕裂的風險。北京海淀醫院微創脊柱外科曾有一椎板間入路造成神經根袖撕裂伴神經根疝的病例，之後二次手術修補硬膜尤其神經根袖部位甚是繁瑣，若損傷在硬膜腹側更是難上加難；(3)後外側入路一般選擇局部麻醉便可完成手術，術中通過與患者的實時溝通及患者自身反應來保障患者的生命安全及神經安全。

而椎板間入路對於椎管內干擾較大，有時可引起劇烈疼痛，局麻難以維持，所以在選擇麻醉方案時常常不得不被動選擇局部麻醉聯合強化麻醉，而強化麻醉用藥大部分具有呼吸抑制作用且患者均採取俯卧位，術中出現呼吸抑制隱患較大，一旦發現難以及時有效地進行氣管插管。所以一部分醫生在行椎板間入路時直接選擇全身麻醉，手術安全性更加依賴於醫生操作的熟練度，額外增加了醫源性損傷神經的風險。此外，全身麻醉術後增加了麻醉蘇醒恢復期，相應也會延長患者卧床時間，與當下快速康復外科理念不符。

四、經椎弓根入路

經椎弓根入路的側路內鏡治療方法國內報道少見，對於椎板間隙及椎間孔均狹小病例，可以嘗試經椎弓根入路，擴大骨性工作空間後直接減壓，但摘除移位髓核後處理椎間隙難度較大，應用動力磨鑽系統有一定的風險性。

經椎弓根入路

北京海淀醫院微創脊柱外科通過鏡下磨鑽監視下有限磨除部分下位椎弓根上切跡，重點磨除內側結構，擴大了工作管道置入的空間，使得內窺鏡進入到其他技術無法達到的區域，直接面對突出病損及受壓神經根，摘除突出髓核後可有效松解受壓神經根，避免了突出物的殘留。但該區域神經根缺乏黃韌帶及脂肪的保護，動力磨鑽的直接操作具有一定的風險，需要具有較為熟練的操作能力，不慎損傷神經根可能會帶來災難性的結果。

北京海淀醫院微創脊柱外科關於經追弓根入路臨床應用體會：將磨鑽先抵在欲磨除骨質上再進行動力磨除，始終在骨性結構上操作會降低風險，內壁可保留薄層骨質，最後用咬骨鉗咬除或鏡下環鋸徒手切除，可以降低損傷神經根的風險。通過對經椎弓根入路術後CT測量椎弓根上切跡磨除的高度在3-5mm，最大寬度8mm左右，雖然術中及隨訪中沒有出現骨折現象，但遠期風險需長期觀察。

*文中手繪圖片來自北京市海淀醫院左如俊醫生及袁帥醫生

聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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