張士卿調肝理脾法治療小兒多發性抽動症

甘肅省名中醫張士卿，主任醫師，博士研究生導師，首批全國名中醫，第三批、第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。張士卿從事中醫臨床、教學及科研工作四十餘年，對小兒外感發熱、呼吸、消化、精神、神經系統等常見病、多發病及疑難雜症有獨到的見解和確切的療效。

小兒多發性抽動症又稱小兒抽動穢語綜合症，是以慢性、波動性、多發性運動肌的快速抽動，並伴有不自主發聲和語言障礙為主要特徵的一種複雜的慢性神經精神障礙性疾病。近年來該病的發病有明顯增多的趨勢。該病常伴有注意力不集中、強迫行為，發病後較難迅速控制，病程持續時間長，病情反覆難愈，時好時壞，可以影響兒童的學習、生活和社交活動，病情嚴重者，可影響就業，故已引起患兒家長的高度重視。

脾虛肝旺為本，風痰阻絡為標

小兒生機蓬勃，發育迅速，對水谷精微等營養物質的需要量相對較多，但由於小兒有著臟腑嬌嫩，形氣未充的生理特點，其脾胃發育未臻完善，運化和吸收能力有一定限度，常因各種原因導致脾胃不足、運化失司。同時，由於肝主升發，而小兒生機蓬勃，發育迅速，如旭日之初升，草木之方萌，生機旺盛，故其肝陽易旺。明代醫家萬全把小兒這種生理、病理特點歸納為「肝常有餘，脾常不足」。正是由於小兒這一生理特點，因此，在小兒多發性抽動症的發病過程中的各種內外因素都極易影響肝脾功能異常，最終導致肝脾失和。

在小兒「肝常有餘」的生理基礎上，常可由於稟賦不足，或五志過極，或感受外邪等因素，影響到肝的疏泄功能。肝失疏泄，郁而不達，久則亢極生風。宋代錢乙所著《小兒葯證直訣·肝有風甚》中言：「凡病或新或久，皆引肝風，風動則上幹頭目，目屬肝，風入於目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。」這裡明確指出肝風為導致「目連劄」（眼目不自主眨動）的主要因素。同時，由於小兒「脾常不足」，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，一旦稟賦不足或病後失養，極易導致運化失司。「脾為生痰之源」，脾失健運，則易聚濕成痰。中醫認為「怪病多責之於痰」。痰與風交結為患，痰隨風動，無處不到。若風痰內阻，上干清竅，則出現眨眼、皺眉、撇嘴等症；上擾咽喉，咽喉不利，則怪聲連連；若風痰竄擾至筋脈、肌肉，則可出現四肢不自主抽動等症。風痰內阻日久，亦可郁而化火，見急躁易怒，面紅目赤；若久病及絡，瘀血內生，則使其痰瘀內伏，病情遷延難愈。

張士卿認為，小兒多發性抽動症的發病涉及到諸多臟腑的功能異常，但其根本病機在於脾虛肝旺，而多伴風痰阻絡之證。

調肝理脾為法，熄風化痰同治

所謂調肝理脾法，是指通過調理肝脾兩個臟器的功能，從而達到五臟協調，經絡通暢，氣血沖和，陰陽平秘，以致疾病消除，機體康復的一種常用的中醫治療法則。五臟中，肝脾兩髒的協調配合，與人體健康的關係非常密切。肝脾之生理關係，可概括為「木賴土以滋養」「土得木以疏通」。由於小兒具有「脾常不足，肝常有餘」的生理病理特點，因此臨床以脾虛肝旺而引起的病證較多見，調肝理脾法就成為中醫兒科常用治法之一。合理運用此法對於小兒常見的消化系統和神經系統等方面不少病證的治療都有很好療效。

小兒多發性抽動症常可見風、痰、火、瘀等病理產物為患，但究其根本，多與肝脾不調、風痰阻絡有關。因此，在臨床診治本病時，常常以調肝理脾為大法，用養肝柔肝、疏肝理氣、平肝潛陽之品，合健脾益氣、燥濕運脾、和脾滲濕、理脾和中之葯，同時，配以熄肝風、化痰瘀之葯加減化裁，臨床效果良好。

經方時方並用，扶正祛邪兼施

張士卿在臨床中常採用「以經方為頭，時方為尾」的遣方用藥思路，針對患者的主病、主訴，選用恰當的經方作為底方，發揮「擒賊先擒王」的作用，再針對患者的一些伴隨或次要癥狀，選取時方或者時方中的常用藥對進行對症治療，臨床療效甚佳。

《素問·陰陽應象大論》曰：「神在天為風，在地為木，在體為筋，在臟為肝，……在竅為目。」《素問·六節藏象論》曰：「肝者，罷極之本，魂之居也，……此為陽中之少陽，通於春氣。」「凡十一臟取決於膽也」。從經絡循行路線上看，足少陽膽經起於目銳眥，上抵頭角，下耳後，至肩上，循身之側。這些都說明，小兒多發性抽動症發病多見皺眉眨眼、張口歪嘴、搖頭聳肩、口出異聲穢語等雖與五臟皆有關係，但總屬脾虛肝旺、風痰阻絡之象，其病變恰是少陽病位之所在，其證多為虛實夾雜之證。《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯為治：「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者」，具有和解少陽樞機，調肝理脾安神之功效，臨床常用治精神神經系統、內分泌系統等多種疾病。故張士卿稱用此方來治小兒多發性抽動症為對證之方。但在具體使用時，原方中的鉛丹因其主要成分為四氧化三鉛，長期使用，尤其對於兒童，易導致鉛中毒，故棄而不用；而大黃為苦寒之葯，小兒「脾常不足」，用之不當，易損傷脾胃，故多亦不用。在此基礎上，張士卿常合時方天麻鉤藤飲之主葯天麻、鉤藤，菖蒲鬱金湯之主藥石菖蒲、鬱金，再加蟬衣、僵蠶等蟲類熄風鎮痙之品，加減化裁。同時，臨證還需隨症加減，如眨眼為主，可加桑葉、菊花等；搖頭聳肩為主，可加葛根、川芎、羌活、薑黃等；喉間發聲，口出穢語者，可加射干、山豆根、青果等；撮鼻者，可加蒼耳子、辛夷等；四肢不自主抽動者，可加伸筋草、雞血藤、地龍等。

張士卿還常常強調，兒科用藥當以中正平和為宜。因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，相對來說臟腑功能低下，不耐攻伐，故不能使用大攻、大補、大寒、大熱等攻伐力太強的藥物，以免損傷正氣。但是若用藥太過清輕，又無法達到治病的目的。唯有辨證準確，用藥恰當，中病即止，無太過與不及，方能收到桴鼓之效。張士卿有詩云：「偏陰偏陽之謂疾，糾偏救弊遵醫理；合群妙用中和道，無過不及是良醫。」

病案舉隅

宗某，女，10歲，2015年4月7日初診。

主訴：入睡困難伴肢體動作不協調6個月。家長於半年前發現患兒注意力不集中，躁動不安，同時伴有入睡困難，肢體動作不協調，遂來就診。刻下症見：坐立不安，手足躁動不停，右側面頰肌肉抽搐，不自主做擠眉弄眼動作，疲乏無力，晨起口苦，口乾欲飲冷，急躁易怒，挑食，入睡困難，早醒，噩夢，每晚須有人陪伴方能安然入睡，食納一般，二便調。西醫診斷：小兒多發性抽動症；中醫辨證：肝風證（脾虛肝亢，風痰阻絡）。治以疏肝理脾、熄風止痙。方擬柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

處方：柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，党參10克，桂枝10克，白芍15克，赤芍15克，炒棗仁15克，鬱金10克，遠志6克，柏子仁15克，野菊花10克，桑葉10克，桑枝10克，丹參15克，雞血藤15克，制鱉甲15克，蟬衣6克，當歸10克，炙甘草6克，焦三仙（各）10克。14劑，每日１劑，水煎服。

8月14日二診，家長代訴服上方後諸證明顯減輕，自覺藥方效佳，故自行按原方繼續服用14劑，服後癥狀基本消失。一周前因不慎外感，再次誘發入睡困難。現患兒急躁易怒，入睡困難，常伴遺尿，食慾尚可，二便調。

處方：柴胡10克，黃芩10克，法半夏10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，鬱金10克，遠志6克，炒棗仁15克，石菖蒲10克，豆豉6克，山梔6克，桑螵蛸10克，益智仁10克，台烏6克，當歸10克，白芍15克，赤芍15克，五味子10克，炙甘草6克，雞內金10克，覆盆子10克，金櫻子10克。14劑，每日１劑，水煎服。服藥後未再複診，電話隨訪，諸證已除。

按：本案以入睡困難伴肢體動作不協調6個月為主訴，同時可見手足躁動不停，右側面頰肌肉抽搐，不自主做擠眉弄眼動作。辨證為脾虛肝亢、風痰阻絡，故用柴胡加龍骨牡蠣湯加減方加炒棗仁、鬱金、遠志、柏子仁等安神定志志，加川芎、白菊花以清利頭目，加桑枝、雞血藤以祛風通經。患兒服藥後效果明顯。但本病在臨床上多病程較長，患兒免疫力較低，抽動癥狀易由外感而再次誘發，因此須注意避免外感引動，當內外合治為宜。(張弢 甘肅中醫藥大學)

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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