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患者病例摘要

患者基本信息：男，48歲。

會診訴求：左下肺浸潤性低分化腺癌(T2aN2MO ⅢA期)，伴EGFR p.L858R突變。行胸腔鏡左下葉肺癌根治術+左側胸膜粘連烙斷術+左側肋間神經封閉術1個月余，為探討術後最佳輔助治療方案開展本次會診。擬通過本次會診解決如下關鍵問題

1.目前診斷是否準確無誤?

2.手術方案選擇是否合理?

3.術後如何選擇系統輔助治療?

病情發展經過：

患者於2017年12月6日行胸部CT發現：左肺下葉後基底段佔位(3.2cm×2.9cm×3.5cm)，考慮周圍型肺癌可能大，建議穿刺活檢；兩肺上葉肺氣腫、肺大皰；右肺中葉內側段、左肺下舌段少量纖維條索灶、盤狀肺不張，考慮陳舊性病變可能。遂於2017年12月14日在硬膜外麻醉下行胸腔鏡左下葉肺癌根治術+左側胸膜粘連烙斷術+左側肋間神經封閉術，術程順利。

術後病理診斷為:(左下)肺浸潤性低分化腺癌，實體型(90%)，腺泡型(10%)。IHC:CK (+)、Syn (‐)、CgA (‐)、CD56 (‐)、 P63 (‐)、TTF‐1 (+)、CK5/6 (‐)。支氣管切緣未見癌。(第7組)淋巴結可見癌組織，轉移(1/1)。(第8組、10組)淋巴結未見癌組織轉移(0/1、0/3)。經確診為左下肺浸潤性低分化腺癌(T2aN2MO IIIA期)，伴EGFR p.L858R突變。患者術後恢復尚可，一般情況良好，術後未進行治療。

主要治療

手術史

胸腔鏡左下葉肺癌根治術+左側胸膜粘連烙斷術+左側肋間神經封閉術

放療史

暫無

化療史

暫無

對症治療

對症治療主要包括術後預防感染、換藥等常規治療，好轉後出院。

主要檢查

實驗室檢查

血常規無顯著異常指標。血生化提示血糖7.03mmol/L略高於正常（正常人的空腹血糖為3.89～6.1mmol/L），肌酐251.8μmol/L偏高（男性正常值44～133μmol/L ），甘油三酯 2.57mmol/L高於正常值（0.45～1.69mmol/L）。其餘無明顯異常。尿常規、腫瘤標誌物檢測均無明顯異常。

影像學檢查

PET-CT檢查

1.左下肺癌術後，左肺術區局部氣管殘端未見代謝活性增高病灶。

2. 左下胸壁術區2處片狀代謝活性增高灶，考慮術後創傷性改變。

3. 左肺下葉及右肺中葉索條陳舊灶。

4. 雙肺尖胸膜下多發肺大皰。

5. 左側胸腔少量積液。

6. 雙側腮腺及頜下腺對稱瀰漫性代謝活性增高，考慮功能性攝取，代謝活性較前增高。

7. 右側三角肌瀰漫性代謝活性增高，考慮生理性攝取。

8. 雙側上頜竇炎。

9. 肝右葉Ⅷ段斑點狀鈣化:

10. 雙側腹股溝區代謝活性不高的囊袋狀影，考慮腹股溝疝可能。

11. 頸胸腰椎退行性改變。

12. 頭部、腹部、盆腔及所包栝的骨髓未見代謝活性增高病灶。

胸部數字減影x線成像

左下肺癌根治術後改變；右下肺節段性不張可能伴右下肺滲出；雙側胸腔積液，左側胸腔引流管留置術後。

基因檢測

基因檢測提示EGFR p.L858R突變

肺功能檢測

1.肺通氣功能正常。

2.最大自主分鐘通氣量(MVV)正常範圍。

3.R5總氣道阻力正常範圍，R20中心氣道阻力正常範圍，X5周邊彈性阻力正常範圍，響應頻率增高。

會診專家意見

患者為年輕男性，身體狀況良好，接受肺癌手術後病理提示左下肺浸潤性低分化腺癌(T2aN2MO Ⅷ期)，我們認為分期分級準確。基因檢測提示EGFR p.L858R突變。患者手術為求進一步治療進行本次會診。我們認為從患者的一般情況以及肺癌的分期分級和基因檢測結果，該患者的治療目標應當是治癒而非延長生存期。

在患者前期的檢查中，我們注意到患者從未進行過顱腦磁共振檢查，該檢查對於排除小的腦部轉移十分重要，腦部是否轉移將決定下一步的治療方案，因此建議患者應先進行顱腦磁共振檢測確定是否存在腦轉移。假定患者不存在腦部轉移，應當給予療效明確的輔助治療，實現治癒可能性最大化。治療方案包括順鉑為基礎的輔助化療，Ⅲ期疾病患者從中獲益最大。在3個(EGFR)陽性隨機對照試驗中均使用的是順鉑，而採用卡鉑的臨床試驗選擇的入組對象是EGFR突變陰性的患者。的(患者EGFR)為陰性(Pignon JCO 2008)。

由於患者相對年輕並健康，應先使用順鉑。在該治療方案中，如果患者不能耐受順鉑的毒性，卡鉑只能作為替代藥物。Pemetrexed(培美曲塞)被證明是肺腺癌(Scaglio JCO 2008)療效比較好的藥物，並且在輔助治療中vinorelbine(長春瑞濱) 更耐受(Kreuter Ann Oncol 2013)。因此，基於現有證據，4周期順鉑聯合培美曲塞化療是首選的治療方案。同時配合扶正和對症治療，標準的止吐葯，包括palonosetron(鹽酸帕洛諾司瓊)，fosaprepitant(福沙吡坦)，大量飲水，使用維生素B12和葉酸使化療毒性最小化。

因患者的肺癌分期，存在淋巴結轉移，因此我們考慮患者化療後應該進行腫瘤的放射治療。具體建議是進行術後縱膈和手術殘端放療。常規劑量為50Gy分25次給予照射。因為從影像學檢查及手術中發現患者有可疑胸膜受累跡象，從安全考慮，建議胸部放療前應進行胸部增強CT，以明確沒有肉眼可見的腫塊生長。如沒有病變，放療的方式可以選擇高精度放療（IMRT）或質子放療。目前的標準方案是進行IMRT。然而，質子治療能提供一個界限更清晰的輻射區域，可能使患者關鍵部位更少的暴露於射線下，伽瑪射線輻射光子能量峰更寬(比IMRT)或許也有一些優勢，尤其是可以輻射到在預設輻射場邊界外的一些可能的微小病灶，當然質子治療在中國普及率不高，只有上海有一家質子醫院，這方面美國技術十分成熟，而價格也相對較高，患者可以綜合考慮自身情況做出選擇。

有關輔助EGFR靶向治療方面，雖然在CTONG1104隨機對照試驗中，與化療相比 (Wu ASCO 2017)吉非替尼(gefinib)能提高3年無病生存率，但總體生存率尚無數據報道。此外，來自Carbone實驗室的關於輔助EGFR靶向治療可能增加細胞集落形成(能力)以及幹細胞樣細胞的潛能(Arasada Cancer Res 2014)的臨床試驗前證據，是有些令人擔憂的，如RADIANT臨床試驗(Kelly JCO 2015)所示，其總體生存率趨勢是糟糕的。

因此，在以治癒為目的的療法情況下，暫時不建議使用EGFR靶向治療藥物，如果未來腫瘤複發，可以再選擇分子靶向治療。

關於輔助免疫治療，儘管臨床試驗仍在進行，但是現有證據表明，在轉移性肺癌的隨機臨床試驗中，對於EGFR突變型肺癌患者從PD‐1/PD‐L1抑製劑的獲益比化療少一些。因此，對於(做過)切除術後的EGFR突變型肺癌不推薦使用PD‐1/PD‐L1(抑製劑)輔助免疫治療。

獲益分析

該案例的患者是一位年輕的男性，腫瘤發現較為及時，身體情況良好，肺腺癌的分級分期明確。患者通過本次會診最大獲益：明確了術後以治癒為治療目標的系統性治療方案。在具體的治療方案中，雖然有EGFR突變，但是並不應該盲目地應用EGFR的靶向藥物。除此之外，還有以下幾點。

1.患者及家屬通過會診，明確患者目前所有診斷及治療措施準確合理。

2.患者及家屬通過會診，明確手術輔助治療應以治癒為最終目的，而非延長生存期，大大增加了患者及家屬的信心，為後續的積極治療奠定良好的心裡基礎。

3.患者及家屬通過會診，明確了顱腦磁共振（MRI）的必要性，需要優先補充該項檢查。

4.患者及家屬通過會診，明確了以化療+放療的符合國際標準的最佳輔助治療方案，並獲悉了選擇該方案的依據。

5.患者及家屬通過會診，明確了雖然患者存在EGFR突變，但是EGFR的靶向治療藥物不適於患者本次的治療，對提高生存期沒有幫助。

6.患者及家屬通過會診，明確了PD-1/PD-L1的免疫治療對患者來說獲益不大，不宜使用。

特別提示:任何診療方案的實施及藥品的使用都務必在醫生指導下進行。

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