腦梗患者，降壓不能急也不能快！

最新 03-01

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汪芳心語

讓2018的春風吹化所有的禁錮，別再等待機會，要學會創造機會。比我們差的人沒有放棄，比我們好的人正在努力，我們沒有理由說不。

短暫而又熱鬧的春節過去了，經過幾天的休整，各行各業都走上正軌，開啟了忙碌的新征程。可能是春節期間「積壓」了不少患者，本周剛上班就見人潮湧動，有半數是來買葯的，還有一些是新增患者。其中一位來自外地的六十多歲的阿姨病情相對嚴重，接診過程也給我留下了深刻印象。應該說她的情況還是有一定代表性的，遂在新年第一期分享給大家以共勉。

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這位阿姨來自外省，春節前來到北京女兒家。她在半年前因為腦梗住院，後來調養的不錯。阿姨長期患有高血壓，近半年來積極吃藥控制的也還可以。此次來北京過年坐了很遠的長途車，後因為瑣事操勞導致血壓升高，甚至還出現了一些頭暈的癥狀。女兒擔心母親因為高血壓身體不適而影響節日氛圍，就多買了一些降壓藥在家裡備著，並叮囑母親要嚴格控壓。可能也是治病心切，阿姨擅自增加了藥量，同時還換掉了一種降壓藥，選擇了新開具的更貴一些的降壓藥。最初的時候阿姨沒有什麼特別大的反應，臨近開班這幾天血壓驟降，但反而出現頭暈加重且伴短暫的半邊身體不能正常活動，於是女兒趕緊帶母親來到了醫院。

經過仔細檢查和詢問，可以確定阿姨的頭暈癥狀是腦梗的反應，此時血壓升高更多是機體的自我保護作用。患者擅自增加降壓藥的用量，會打破保護機制，致使進一步腦供血不足而出現缺血性腦梗。

隨後，阿姨的女兒問了幾個有代表性的問題：血壓不是越低越好么？腦梗患者服用降壓藥需注意什麼？管控血壓平時有哪些注意細節？

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血壓講究適度而非越低越好

有史以來，關於高血壓的標準就一直在變。從最初的標準不一，到後期的≥160/95mmHg，再到新世紀的≥140/90mmHg，而現在其標準又調整為收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg。特別是去年美國心臟協會將高血壓的標準修訂為≥130/80mmHg，讓世人不難看出高血壓的標準一降再降，充分說明人們對高血壓危害的認識是在逐漸增強的。但是這是否意味著「血壓越低越好」呢？

顯然不是。臨床上有很多老年高血壓患者，他們潛意識裡認為血壓降得越低越好，血壓降得越快的葯就是越好的葯。實際上這種想法是不正確的。誠然，積極降壓能夠為我們的心血管健康帶來很大的益處，相關研究也已證實收縮壓下降2 mmHg能夠使心腦血管疾病的風險下降7%～10%。但過度降壓也會增大心腦血管病風險，研究也證實舒張壓低＜60mmHg時，非致死性心梗的發生率將上升5%~10%。正所謂物極必反，即使是降壓也應有「度」。

我一直強調降壓要循序漸進，因為作為慢性病來說高血壓是經年累月積重難返後才得的，所以降壓治療也要慢慢來，降得過快的話患者很難適應。相關研究發現，長年高血壓患者的血壓由高水平迅速降至低水平（120/70mmHg以下)時，靶器官(心臟、腦、腎臟等)會因為適應不及而出現缺血性改變，甚至引發心梗、腦梗等更嚴重的心腦血管疾病，本文中的這位患者即是如此。

怎樣才能平穩降壓呢？俗話說心急吃不了熱豆腐，要想幾天之內血壓恢復正常是不科學的，至少也要幾周，而老年人或血壓長期高者初始降壓者甚至要更長。這方面歐洲和日本都表現出了極高的耐心，前者建議1-3個月，後者建議2-3個月。

老年人的血管彈性和順應性都變弱，因而容易走向兩個極端：高壓更高，低壓更低。這個給血壓控制增加了難度，因此更要求患者自己要留意自己的血壓變化，無特殊情況下不要隨意更改用藥劑量和品種，必要時應該到醫院看醫生。

腦梗患者的血壓如何控制？

普通高血壓患者的降壓目標值是120/80mmHg，只要遵醫囑按時吃藥、注重生活方式的改善，一般來說血壓控制的都還不錯。

對於發生了腦梗的高血壓患者而言，因為個體情況差異比較大，所以沒有具體統一的目標值。如果是在腦梗急性期，患者需要溶栓治療，那麼血壓應該確保收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜100mmHg，不能過高也不能過低；腦梗患者發病後出現了血壓升高，在第一個24小時內一般只有當收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞110mmHg時，才考慮進行降壓治療（即使要降壓，幅度也不宜超過15%），否則不予進行降壓治療，24小時之後應視患者病情緩急情況，再逐漸恢復到原來的降壓藥用量。

文中的這位阿姨雖然之前得過腦梗，但是病情不重、後期神經癥狀也比較穩定，那麼降壓藥該怎麼吃還怎麼吃（但是她降得過低適得其反）。這是因為長期積極的降壓治療可以保護靶器官，也是控制腦梗再次發生的有效措施。對待此類患者，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥和可耐受性的綜合情況下，降壓目標可確定為≤140/90 mmHg，理想的情況應降到≤130/80 mmHg。

腦梗患者在降壓藥選擇上，多主張運用血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI-普利類）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB-沙坦類）。降壓過程盡量緩慢、持久和平穩。降壓時還要密切關注患者的耐受性，並根據具體的情況來確定治療方案。

合理的血壓控制要從細節著手

中國有2.7億高血壓患者，腦梗患者中70%存在高血壓，如何有效控制血壓成為重中之重。值得一提的是，人隨著年齡的增長，會出現動脈硬化的癥狀，血管變硬，順應性變差。正因為這些因素的影響，使得老年人的高血壓容易因為管控不當而過高或過低，而且過低的血壓帶來的危害甚至要大於過高血壓帶來的危害。

高血壓患者約半數以上的人沒有癥狀，即使有但癥狀，其特異性不強，很容易被忽視。如前文所述，大家要從意識上強化降壓的重要性，同時也要清楚管控血壓是場「持久戰」，欲速則不達。為了避免過高或過低的血壓，大家要養成定期測量血壓的好習慣，像腦梗患者不妨在家每天早晚各測一次，這樣可以精確掌握自己的血壓變化情況。

需要強調的是「清晨高血壓」，也就是早晨6點到10點這之間，往往是高血壓的高峰時段，此時服降壓藥效果相對更好。藥物選擇上，最好使用長效且日服一次即可的藥物，旨在減少血壓波動，偶爾漏服也能減輕其負面影響。什麼樣的降壓藥屬於長效的呢？比較直觀的做法是閱讀說明書，查看藥物的半衰期(藥物從體內消除一半所用的時間)，半衰期越長藥物作用時間越長，也就越長效。

關於食療，一直是大家比較關心的話題。這位阿姨也不例外，在得知自己因用藥不當致使血壓偏低之後，也不忘諮詢如何通過飲食來控制高血壓。我向她推薦了兩道「私房菜」：涼拌芹菜和涼拌海帶。芹菜能夠擴張血管、減輕癥狀，特別是芹菜根可以洗乾淨後煮湯。海帶除了降血壓，還能顯著降低膽固醇。而且涼拌的做法也最大限度保留了蔬菜中的維生素等其他營養成分。

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