治療老年人便秘的增液承氣湯的應用心得

傷寒中，針對陽明腑實證，一般應用峻下熱結的大承氣湯。陽明腑實證也確實是實證，其大便不通為主症，腹痛拒按，潮熱，脈沉實。其腑氣不通，與里熱互結，出現「痞滿燥實」四大症，後世總結出患者自覺胸腹悶塞，按之脹痛，腸中有燥屎，患者皮膚應指堅韌。實熱燥屎結於腸胃，熱盛傷津，津液急劇耗傷，治療當以峻下熱結，存陰液，即「急下存陰」之法。

在臨床應用中，以大承氣湯為代表的，還有小承氣湯和調胃承氣湯，小承氣湯與大承氣湯相比，除了去掉芒硝以外，原來的厚朴倍於大黃改為厚朴半大黃，枳實也少了兩枚，還有改大黃後下為大黃與諸葯同下，這樣一來小承氣湯瀉下作用大大減弱，其功效為輕下熱結，治療陽明腑實輕證（只有痞滿實三症）。但無論怎麼說，三承氣湯主要以瀉下為主，針對實證，臨床上多見於年輕人。而老年人多不宜用三承氣湯，尤其是大承氣湯。

鮮地黃

在諸多老年人便秘中，燥屎是一個辨證要點，陰虛津虧是病機。雖然燥屎為主的老年人也可以用麻子仁丸或者麻仁軟膠囊，不過並不完全對症，表現就是大便雖然軟了些，但還是燥、硬。《溫病條辨》中針對陰虛津虧，提出「增水行舟」法，陰液不足，大便秘結不下，其類似於無水之舟，自然無法動彈，治療當瀉下與增液同行。方中玄參、麥冬、生地黃重在滋陰，大黃、芒硝瀉下。

玄參

在實際應用中，增液三味葯，需要大量。傳統劑量為玄參30g，麥冬24g，生地24g，我個人認為起手傳統劑量是完全夠的，如果效果不佳，可以將第二付葯服下。本方中含有大黃，芒硝，中病即止。但之後增液湯（玄參、麥冬、生地）可以久服，如無特殊變化，一般可以持續一個月以上。

麥冬

在溫病中，針對陰虛津虧，玄參、麥冬、生地也是常用的一個經典組合，其地位不亞於銀花連翹清熱解毒。在新加黃龍湯中，較黃龍湯增加的就是玄參、麥冬和生地，而黃龍湯本身就是大承氣湯（大黃等於厚朴）加人蔘、當歸、甘草。方葯一虛一實，臨證需多加體會，其傳承與加減，雖看上去千變萬化，實則有規律可尋，也能更精益求精。

特邀作者：龐德

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