張彬教授：重視甲狀腺結節的過度治療問題

發現甲狀腺結節，都需要手術嗎？

作者丨張彬 中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科

來源丨中國癌症雜誌

甲狀腺結節在正常人群中十分常見，過去由於醫療條件的限制，人們只有當頸部增粗後才得以發現。自從超聲檢查普遍應用於體檢後，甲狀腺結節的發現率從4%快速上升至19%~67%。也就是說，每4個人中就有1人有甲狀腺結節，其中以女性和老年人多見。

在甲狀腺結節中，80%~90%為結節性甲狀腺腫，屬於甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬於腫瘤，也並無手術適應證。

只有5%~10%是甲狀腺癌才可能需要手術治療。

另外，還有10%左右其他良性結節疾病，如橋本甲狀腺炎等，通常也不需要手術。

目前，國內普遍存在對甲狀腺結節的過度治療現象。

一份吉林省長春市甲狀腺疾病手術統計報告顯示，9216例經手術治療的甲狀腺結節患者中，惡性腫瘤患者僅佔10%，而結節性甲狀腺腫和腺瘤等良性結節佔90%左右。

由於甲狀腺結節的發現率可高達19%~67%，對於13億人口的中國，不應當也不可能對每例甲狀腺結節的患者都進行手術。但是由於我國大多數醫院超聲和細胞學診斷水平不高，術前無法區別結節的良惡性質，以至於部分醫師對所有甲狀腺結節患者都進行手術，不僅浪費了大量的醫療資源，還對患者的外觀和功能等造成了不同程度的損傷。

因此，根據美國甲狀腺學會(American Thyroid Association, ATA)2015年版《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》(簡稱《2015版指南》)，結合各醫院的實際情況制定出合理的診治流程，並嚴格按照流程診治，可以減少不必要的手術等治療。

1.

超聲診斷

高清晰甲狀腺超聲檢查是流程中最基礎、也是最重要的診治步驟，其效價比最高。通過了解結節的位置、形態、大小、數目、結節邊緣狀態、內部結構、回聲特徵、血流狀況和頸部淋巴結情況，多數情況下可初步判別結節性質。

《2015版指南》將結節超聲圖像的惡性風險分為5個級別，值得借鑒。根據結節超聲圖像的特徵，還可以指導選擇適合的患者進行細針抽吸活檢(fine needle aspiration，FNA)。目前，中國醫學科學院腫瘤醫院超聲診斷良性病變的準確率可達86.0%，惡性病變的準確率為82%。

2.

甲狀腺結節FNA

甲狀腺結節細針抽吸活檢（FNA）檢查是術前評價甲狀腺結節性質最準確及性價比最高的診斷方法，在國外所有指南中均列為常規手段。美國每年新發甲狀腺結節病例約30萬例，約96%行穿刺檢查。

國內由於醫師觀念陳舊、細胞病理學診斷的水平限制以及患者對於甲狀腺結節過度擔憂、對FNA安全性的疑慮等原因，導致穿刺檢查開展很少。

中國醫學科學院腫瘤醫院自2005年10月起行甲狀腺FNA，鑒別甲狀腺結節良惡性的靈敏度已達85.4%，特異度為86.9%，陽性預測值為90.5%，診斷水平接近國際標準。由此可見，通過積累經驗，FNA及病理細胞學診斷水平可以明顯提高。

此外，對於FNA安全性的疑慮也是不必要的：文獻報道，美國每年行甲狀腺FNA檢查的患者達30萬例左右。截至2010年1月，甲狀腺穿刺導致腫瘤種植的報道累計僅19例。

目前，推薦行FNA檢查的患者主要是結節大於1 cm者。

3.

診斷與治療

在診治流程中，完成FNA檢查後，治療的選擇也是有依據的。依據「巴氏細胞病理學學會」關於甲狀腺FNA診斷策略，FNA診斷結果分為6個等級：惡性、可疑惡性、無法診斷、不典型細胞、濾泡樣腫瘤及良性。

通常良性結節可以定期複查、而無需手術。大樣本資料證實穿刺結果為良性的患者在長期隨訪的過程中，出現甲狀腺癌的概率只有0.6%～3%，而且多數可以在以後的隨訪中發現並得到及時的治療。

另外，由於效果不肯定，左旋甲狀腺素並不被推薦用來抑制結節生長，而它反而可能帶來心臟和骨骼等方面的不良反應。

當然，並非所有的良性結節均不需要任何治療，少數患者甲狀腺結節較大，出現以下情況要考慮手術：

① 壓迫氣管影響呼吸；

② 影響頸部外觀；

③ 胸骨後甲狀腺腫等。

對於可疑惡性及惡性的結節通常應行手術治療。研究結果表明，穿刺結果為惡性的患者中，97.6％手術後病理證實為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺結果為可疑惡性的患者中83.3％被證實為惡性腫瘤。一旦確診為惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理和隨訪。

但是，對於甲狀腺微小癌(最大徑小於等於10 mm)是否都需要行手術治療，值得商榷。

一項專門針對女性甲狀腺的B超篩查發現，3.5%的女性患有甲狀腺癌，其中主要是甲狀腺微小癌。

對屍體解剖發現正常人「攜帶」甲狀腺微小癌比例可高達0.5%～5.2%。

因此，絕大多數甲狀腺微小癌是否可以長期「蟄伏」而不發展，不產生威脅？

近期一項日本的研究回答了這一問題：

在有選擇的對1235例甲狀腺微小癌患者進行隨訪、而非首選手術治療的研究中(平均隨訪60個月，範圍18～227個月)，僅有43例(3.5%)的患者出現了疾病的臨床進展(腫瘤長徑超過12 mm、或明確的淋巴結轉移)，而且其中沒有患者發生肺轉移或者死亡。

雖然這一結果尚需要更多的研究來驗證，但它提示了：對合適的甲狀腺微小癌患者，觀察、隨訪也是一個治療選擇。目前，國內外新發現的甲狀腺癌微小癌佔了較大的比例，可達40%左右。對於這樣龐大的人群，均採用手術治療或許會陷入另外一個過度治療的誤區。

4.

總結

以上介紹的甲狀腺結節規範化的診治流程，將有助於避免甲狀腺結節的過度治療。但是必須意識到，國內不同地區和醫院水平差別較大，需要根據其醫療實際水平制定切實的診治方案。京、滬、穗等一些有條件的大型醫院可盡量與國際先進的診治方法接軌，而缺乏病理細胞學診斷等手段的醫院，可以依靠超聲及術中冰凍來協助診治。

綜上所述：

在甲狀腺結節中，多數是良性，一般不需要手術。

只有5%～10%為惡性腫瘤需要接受手術。

鑒別甲狀腺結節良惡性的關鍵是FNA診斷。

此外，大多數甲狀腺癌屬於分化型甲狀腺癌，發展緩慢，療效很好，特別是甲狀腺微小癌可能長期與人體「和平相處」，沒有必要對所有的甲狀腺結節進行治療。保護人民健康，節約醫療資源是關鍵。

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專家介紹

張彬，中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸腫瘤外科主任醫師，博士生導師，北京市朝陽區政協委員。

1984年畢業於華西醫科大學口腔系。1990年和2002年分別獲北京協和醫學院碩士和博士學位。1995在英國頜面外科做臨床醫師(clinic fellow)1年，並獲得臨時醫師執照；2001年赴日本東北大學醫學院附屬醫院整形外科進修1年。

對甲狀腺癌和頭頸部腫瘤的外科治療積累了豐富的經驗，特長是在根治上述腫瘤的同時，運用整形外科技術，保證手術後患者的正常外觀和功能。承擔省部級以上科研課題5項。以第一或通信作者發表論文70餘篇，其中SCI收錄10餘篇。曾獲得中華醫學科技三等獎等專業獎勵14次。擔任中國抗癌協會頭頸專業委員會常委，甲狀腺專業委員會委員，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜誌》頭頸組副組長及7本雜誌編委。

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