經驗之談：如何準確診斷青少年雙相障礙

歷史上，人們曾認為雙相障礙在青少年中相當少見，在兒童中更是完全不存在。然而，近年來的大量研究顯示，雙相障礙在兒童青少年群體中並不少見，患病率達2%左右。成年雙相障礙患者中，有一半至三分之二於18歲之前起病。1994-2003年間，兒童青少年雙相障礙的診斷率升高了40倍之多。

然而，診斷率的升高也伴隨著嚴重的誤診與漏診。一方面，很多醫生所使用的診斷標準過於主觀和片面，僅基於個別非特異性癥狀即做出診斷，而沒有考慮癥狀群及其他因素，進而造成誤診。另一方面，這一年齡群體的臨床表現可能與成年患者存在差異，導致一些醫生陷入了構建診斷的泥淖，造成漏診。

相比於成人雙相障礙，兒童青少年雙相障礙患者的物質濫用及自殺風險更高，社會心理轉歸更差，而準確診斷是制定治療方案、改善患者功能轉歸的第一步。以下圍繞10-17歲雙相障礙患者的診斷展開探討。

一、青少年雙相障礙的常見表現

青少年雙相障礙最常見的主訴包括抑鬱、注意缺陷與多動癥狀、焦慮及易激惹等。必須指出的是，上述癥狀無一與雙相障礙100%相關；然而，一旦同時出現兩個或以上，和/或心境障礙家族史，醫生則需要緊張起來，懷疑是否為潛在的雙相障礙，並進一步深挖下去。

此外，這些癥狀的特異性不高，其他很多精神障礙也可出現，但如果要明確診斷雙相障礙，患者必須存在清晰明確的、發作性的心境高漲/膨脹或易激惹。

1. 抑鬱

抑鬱是青少年雙相障礙最常見的癥狀之一，往往也是最早出現的癥狀。縱向研究顯示，三分之一的青春期抑鬱症患者在成年期出現了躁狂發作。若抑鬱患者存在以下特徵，則日後發展為雙相障礙的可能性更高：抑鬱急驟發作、精神運動性遲滯、精神病性癥狀、葯源性輕躁狂、伴心境不穩的注意缺陷/多動障礙癥狀、心境不穩、心境障礙（尤其是雙相障礙）家族史。針對這些患者，醫生應更密切地篩查躁狂/輕躁狂。

若患者雙相障礙家族史陽性，既往無躁狂發作史，而當前存在抑鬱發作，則可能處於雙相障礙的前驅期。一項為期8年的研究共納入了359名父親和/或母親罹患雙相障礙的兒童青少年（6-18歲），基線時，已有8.4%的受試者已罹患雙相譜系障礙；隨訪期間，14.7%罹患雙相譜系障礙。對於有雙相障礙家族史的青少年而言，基線抑鬱/焦慮是罹患雙相譜系障礙的強預測因素，基線和遠期的情緒不穩及遠期的亞臨床躁狂同樣可以預測雙相譜系障礙。無上述特徵的受試者罹患雙相譜系障礙的比例為2%，而存在上述特徵者高達49%。

另一種情況是，患者以躁狂為首發心境事件，但在採集病史時被遺漏，此後的抑鬱發作也自然會被誤診為單相抑鬱症。因此，針對所有兒童青少年抑鬱患者均應細緻地篩查躁狂/輕躁狂癥狀。然而，這一年齡群體的躁狂/輕躁狂癥狀可能與成年患者存在差異，需要特殊考量，詳見下文。

2. 注意缺陷及多動癥狀

DSM-5特別指出，兒童青少年的注意缺陷/多動障礙（ADHD）易被誤診為雙相障礙。儘管ADHD的某些癥狀與躁狂的確存在重疊，但通過澄清癥狀究竟是慢性長期存在的，或是呈現明顯的發作性，醫生也可有效地鑒別兩種情況。50%-90%的年輕雙相障礙患者存在注意缺陷和/或多動癥狀，且這些癥狀往往先於首次躁狂發作而出現。若兒童青少年有雙相障礙家族史，目前存在上述癥狀，也可能正處於雙相障礙的前驅期，需加以警惕。

此外，同時存在抑鬱及注意缺陷/多動癥狀也可預測未來向雙相障礙的轉化：一項研究對103名抑鬱伴注意缺陷/多動癥狀的兒童進行了為期11年的隨訪，結果顯示，有23%在隨訪期內出現了躁狂發作。

3. 焦慮

焦慮在年輕人中同樣相當常見。儘管焦慮本身並不一定提示心境紊亂，但與其他癥狀共同存在時，醫生應警惕潛在雙相障礙的可能。研究顯示，三分之一至四分之三的年輕雙相障礙患者共病至少一種焦慮障礙。

4. 易激惹

易激惹在雙相障礙的誤診和漏診中扮演著重要的角色。關鍵在於，這一現象在一般年輕人群體中也極為常見，可能的原因有很多，包括各種精神障礙或癥狀，如抑鬱、焦慮、瀰漫性發育障礙、因注意缺陷及多動癥狀而感到挫敗、破壞性心境失調障礙、對立違抗障礙等，也包括一些生活中的應激事件，甚至父母不恰當的管教。事實上，躁狂反而是導致兒童青少年群體易激惹的最為少見的原因之一。

至於嚴重的發作性的易激惹是否足以提示潛在的雙相障礙，尚有待進一步探討，不宜想當然。

二、青少年躁狂/輕躁狂的特點

DSM-5中，躁狂發作的基本特徵為：

「存在明確的時段，幾乎每一天的大部分時間裡，有明顯異常且持續的心境高漲、膨脹或易激惹，持續性的活動增多或精力旺盛，存在至少1周（如果有必要住院治療，則可以是任何時長）。」

輕躁狂的癥狀與躁狂總體類似，持續4天以上但少於7天，造成了功能水平的顯著改變，但損害相對較輕。

與評估成年患者時不同，評估兒童青少年的躁狂癥狀時，醫生必須充分考慮發育水平與外在環境的因素，即不同年齡段的兒童青少年在不同的環境下，哪些表現在正常範圍內，而哪些則明顯不正常。例如，一個10歲的孩子在主題公園表現興奮，心境高漲，絕大部分情況下是正常的；然而，同一個孩子如果在教堂里也如此表現，醫生則需提高警惕。對於躁狂發作的任何癥狀，不僅僅是心境癥狀，均必須考慮患兒年齡及環境。

此外，確定兒童青少年躁狂發作的時長也是臨床中經常遇到的難題。年輕患者通常存在顯著的心境不穩，很難判斷其處於病態的時間是7天、4天還是1天。醫生需要記住，心境癥狀需要存在於大部分時間內，但並非24小時均存在，重要的是與基線水平相比。即便患者的癥狀看似持續了整整一個月或「去年整個秋天」，如果相比於基線無顯著差異，也不能算作持續時長。此外，部分年輕患者可能與成年患者一樣，在躁狂發作期間也可能有心境正常的時段，這一點在計算時長時也需要考慮。

以下癥狀中，患者需要存在至少三個；若心境癥狀並非高漲或膨脹，而是易激惹，則需要存在至少四個：

1. 自尊心膨脹/誇大

對於明確診斷非常重要，因為與其他很多癥狀不同，這一癥狀在躁狂之外的疾病中相當少見，相對常見的只有妄想性障礙、精神病性障礙或某些軀體疾病相關的精神障礙。再次指出，澄清兒童青少年患者的這一癥狀時，同樣需要考慮年齡因素：如果一個小孩相信自己是超級英雄，通常可以理解；如果一名十多歲的少年也這麼認為，則必須懷疑誇大的可能性。

當然，這並不意味著小孩所有的想法都可以免除誇大的嫌疑：如果他/她感覺自己可以戰勝當權人物或執法者，比如警察，或者堅稱自己懂得比老師還多，則需要懷疑是否存在誇大癥狀。總之，個體表現正常與否需要結合年齡判斷。

2. 睡眠需求減少

評估這一癥狀時同樣需要考慮年齡因素。此外，睡眠需求減少並不等於難以入睡或維持入睡，後者常導致第二天無精打采，而前者是「真正」無需更多睡眠，患者在次日仍可正常行使功能，甚至精力充沛。

3. 過度健談或言語迫促

在一些正常年輕人中也不少見；此外，ADHD患兒也常常出現搶話或感覺到說話的壓力。然而，與其他躁狂癥狀同時存在時，此類癥狀可鞏固診斷的確定性。

4. 意念飄忽或主觀感覺到思維奔逸

均為內在的主觀體驗，只能通過有技巧的問診由患者自我報告，而不能被外人所觀察到。單純基於患者的客觀表現評定其「意念飄忽」或「思維奔逸」均有武斷之嫌。

5. 隨境轉移

屬於非特異性癥狀，在很多精神障礙中均相當常見，最典型的是ADHD。值得注意的是，若疑診雙相障礙患者共病ADHD，這一癥狀不應算兩遍，用於「湊」雙相障礙的診斷標準；只有當隨境轉移在心境事件發作中較基線加重，才能算作雙相障礙的診斷條目。

6. 目標導向的活動增多或精神運動性激越

7. 過度參與很可能導致痛苦後果的高危活動

儘管並非躁狂的特異性癥狀，但如果與上述其他癥狀同時存在，過度參與那些看似愉悅但有很高風險的活動也可提示躁狂發作的可能。對於不同年齡的個體而言，高危活動的定義同樣差別很大。例如，半夜獨自烙餅對於一個幾歲的孩子而言無疑屬於高危活動，但對於一名16歲的少年而言，或許只能提示他/她餓了。

三、診斷性精神檢查

在門診這種短期診療場所，有時並不能直接觀察到典型的躁狂癥狀，但從多個來源處獲取信息並有機整合，則有助於醫生獲得癥狀學的全貌。除了患兒本人之外，患兒的父母及老師也可以提供重要的信息。本文作者認為，患兒、患兒父母及老師三者相比，患者父母往往在報告躁狂癥狀及功能損害方面最為可靠。此外，患兒的老師也無法獲知患者的睡眠情況，且出於職業本能，容易在無意間將躁狂的其他癥狀與ADHD或對立違抗障礙相混淆。

1. 家族史

雙相障礙具有高度的遺傳性，因此醫生應詳盡地詢問患兒的軀體及精神疾病家族史。然而很多情況下，患兒的家族史經常被漏報。因此，有雙相障礙家族史須高度警惕，而無雙相障礙家族史也不能完全放心。

雙相障礙家族史並非雙相障礙的診斷標準之一，但在鞏固診斷方面有時比癥狀條目更有力。若有一級親屬罹患雙相障礙，則雙相障礙的終生患病率為15-30%。

2. 結構化晤談及篩查工具

目前，臨床所使用的非結構化晤談往往無法可靠地把握兒童青少年躁狂患者的癥狀。若使用結構化晤談，診斷的準確率可能更高。

然而，結構化晤談也存在某些局限性。例如，Kiddie情感障礙及精神分裂症清單——現患及終生版（KSADS-PL）有助於明確雙相障礙的診斷及其共病。然而，基於該工具完成晤談需要2-4小時之久，且需要專門對操作醫師開展培訓。

兒童躁狂評定量表（CMRS）由患兒的父母完成，有助於將躁狂患兒與ADHD及無病患兒鑒別開來。CMRS的一個潛在問題在於，父母可能並不理解該量表要求患兒必須同時存在一些癥狀，進而影響結果。其他相對簡短及可靠的躁狂評定量表包括Young氏躁狂量表家長版（P-YMRS）及簡版一般行為問卷家長版（P-GBI）。

四、結語

兒童青少年雙相障礙可能比預想中更常見，且常常以抑鬱、注意缺陷/多動癥狀、焦慮、易激惹等為主訴。躁狂或輕躁狂發作是診斷雙相障礙的基石，因此探索未被發現的此類發作具有重要意義。

醫生務必明確，即便當前尚無躁狂或輕躁狂發作，若患兒存在成組的癥狀或閾下癥狀，尤其是同時存在雙相障礙家族史時，須高度警惕日後發展為雙相障礙的可能。同時，醫生也需要避免基於零星孤立的癥狀及似是而非的病史診斷雙相障礙。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！