鄭瑾：心腎綜合征的心衰患者治療策略

隨著人口老齡化的加劇、肥胖和糖尿病發生率的上升，心腎綜合征（CRS）已經發展為危害公眾健康的重要問題。研究顯示，與腎功能正常的心衰患者相比，腎小球濾過率（GFR）降低的心衰患者死亡風險率顯著升高。在近期舉辦的相關學術會議上，來自中國人民解放軍總醫院的鄭瑾教授分享了心腎綜合征的心衰患者治療策略，指出CRS治療實質是在「沙漠」與「沼澤」中尋找微弱的平衡。

心腎綜合征的定義和分型

CRS是指心臟和腎臟其中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一個器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。CRS可分為5型：急性心腎綜合征、慢性心腎綜合征、急性腎心綜合征、慢性腎心綜合征以及繼發性心腎綜合征。CRS發病機制相對複雜，主要與RAAS系統過度激活、交感神經系統紊亂、貧血、炎症、氧化應激以及內皮功能紊亂等有關，在心臟方面表現為血流動力學紊亂，在腎臟方面表現為代謝毒物排出不暢、水電解質／酸鹼平衡紊亂。

CRS治療矛盾

治療心衰需降低心臟後負荷並大量利尿，然而可能會導致腎臟灌注不足，引起腎功能惡化；而在治療腎衰時需要保證一定的容量灌注，這樣的治療方式卻會加重肺循環和體循環淤血，導致心功能惡化。鄭瑾教授對此表示，CRS的治療，其實質是在「沙漠與沼澤」中尋找微弱的平衡。

CRS患者的分期治療

心功能A期時，患者有發生心衰的高度危險性，但尚無器質性改變。這個階段治療的重點是早期預防相關危險因素。心腎綜合征一旦發生，很難終止。因此應積極控制心腎損傷的危險因素，如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、高尿酸血症、合併病史和疾病（嚴重感染和肺動脈高壓），同時避免使用NSAID、大劑量利尿劑、造影劑等藥物。

心功能B期時，患者有心臟器質性改變，但尚未有心衰的癥狀。在無禁忌證的情況下，採用心衰的「金三角」治療方案：在ACEI/ARB和β受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗劑。「金三角」為慢性HFrEF的基本治療方案，在逆轉心肌肥厚、改善心衰、延緩CRS進展方面效果明確。由於使用ACEI/ARB可增加腎功能的損傷，應嚴密監測腎功能（Figure 1）。

Figure 1

心功能B期時，ACEI/ARB使用步驟

心功能C期時，患者過去曾出現或反覆出現與基礎器質性心臟病有關的心衰。此階段應加強利尿，降低心臟負荷，同時注意維護心腎之間的脆弱平衡。傳統利尿劑利弊凸顯，受多重因素制約。近年來，隨著新型利尿劑（托伐普坦、新活素等）的有效應用，心衰的脫水治療迎來多機制、多靶點利尿劑聯合應用的新時代。

心功能C期時，還應注意神經內分泌的治療。對於CRS患者，如何評估ACEI/ARB的獲益和風險？ESBARI研究證實，血管緊張素轉化酶抑製劑有效、安全地降低晚期非糖尿病慢性腎臟病發展至終末期腎衰的危險性。對於早期慢性腎臟病（CKD）患者，HOPE研究顯示，雷米普利降低死亡率風險與減低血壓有關。ALLHAT研究顯示，抑制RAAS能有效降壓、減少蛋白尿，對於延緩早期腎臟病（CKD 3期以前）惡化程度有益。對於晚期CKD患者，是否應用ACEI/ARB仍存在爭議。鄭瑾教授表示：臨床試驗不等於臨床實踐，應根據個體化差異制定相應的個體化治療方案；對於合併CKD的心衰患者，在應用ACEI/ARB時應密切監測血清肌酐、血鉀水平；加用該類藥物時宜從小劑量開始；既往有長期服藥史的患者可繼續觀察使用。

心功能D期時，對於進展性器質性心臟病患者，在強效藥物治療的基礎上，安靜時仍有明顯的心衰癥狀，需要特殊的干預治療，如CRT、血液超濾等，這些治療手段對腎臟的獲益還缺乏相關研究證據。

小 結

心腎聯合損害在臨床中較常見，需充分認識心腎之間的相互關係。CRS治療關鍵是維持患者脆弱的水電平衡，糾正心腎衰竭導致的血流動力學異常，改善癥狀，從而防治心腎進一步損傷。未來需開展前瞻性研究，觀察各項干預措施對CRS的治療意義。

本文內容為《門診》雜誌原創內容轉載須經授權並請註明出處。

門診新視野｜微信號：ClinicMZ

《門診》雜誌官方微信

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！