小腸出血的診治策略

導讀：小腸出血約佔消化道出血病因的5%~10%。隨著技術的進步，小腸出血的診斷率及治療水平不斷提高，既往不少認為是不明原因的消化道出血得到了有效診治。小腸出血包括小腸、vater壺腹遠端、回盲瓣近端等部位的出血，可分為顯性及隱性出血，前者表現為黑便、血便、嘔血，後者表現為反覆大便隱血陽性及缺鐵性貧血。下文簡述小腸出血的病因及診治策略。

01

小腸出血原因

小腸出血的病因與年齡相關：

1.40歲以下：常見病因依次是炎症性腸病，Dieulafoy 病變，腫瘤，美克爾(Meckel)憩室，息肉綜合征。

2.40歲以上：常見病因依次是血管擴張症，Dieulafoy 病變，腫瘤，NSAID相關潰瘍。

3.其他少見病因：小腸靜脈曲張，門靜脈高壓性腸病，澱粉樣變性，藍色橡皮泡痣綜合征，彈性假黃瘤，艾滋病相關性卡波西肉瘤，主動脈小腸瘺等。

02

診斷方法

1.詳細了解病史：包括患者的既往出血史、手術史、合併症及服用藥物情況等。血管擴張症是小腸出血的最常見病因，高齡、主動脈狹窄、腎功能衰竭、左心室輔助裝置是其發生的高危因素。

2.重複胃鏡或結腸鏡檢查：有研究發現，在首次胃鏡或/和結腸鏡檢查為陰性而懷疑小腸出血的患者中，重複胃鏡或結腸鏡檢查，分別有2%~25%及6%~23%患者可通過胃鏡或結腸鏡發現病灶。若重複檢查仍正常，應進行小腸檢查。

3.膠囊內鏡（VCE）：是小腸出血的一線診斷方法，其陽性預測值可達94%~97%，陰性預測值可達83%~100%，可為進一步的診療措施包括小腸鏡的應用提供方向。在出血2周內，尤其是48~72小時內，進行檢查可提高診斷率。但其對十二指腸（包括乳頭）及空腸上段的診斷率較低，對腫瘤的識別能力較差（參見圖1），且存在膠囊滯留的風險，不適用於存在腸道明顯狹窄的患者。

4.深部小腸鏡：主要適用對象是VCE陽性患者，VCE陰性但仍高度懷疑小腸出血患者，VCE禁忌患者，也可應用於急性出血患者。在國內主要包括雙氣囊、單氣囊小腸鏡，其可進行全小腸的觀察、活檢及治療，必要時可行術中小腸鏡探查。深部小腸鏡診斷率與VCE相近，兩者合用可進一步提高診斷率。其主要併發症是腸道穿孔、胰腺炎。

5.推進式小腸鏡：一般僅可觀察Treitz韌帶遠端70cm以內的小腸，其對VCE的觀察盲區可以起到補充作用。

6.CT小腸造影（CTE）：對於小腸腫瘤的發現優於VCE，可應用於有腸道狹窄性病變的檢查，與VCE有互補作用。其時間及空間解析度優於MRE。

7.CT血管造影（CTA）：能發現0.3 ml/min以上的活動性出血。CTA陰性患者的出血量相對較少或為間斷出血，可選擇保守治療或進行其它檢查，而陽性患者應即行動脈穿刺血管造影，以必要時行局部栓塞治療。

8.動脈穿刺血管造影：能發現0.5–1.0 ml/min以上的出血，適用於較大量活動性出血，尤其是血流動力學不穩定的患者。其在診斷的同時，可以進行局部的栓塞治療。

9.99m鍀-紅細胞核素顯像：具有延遲顯像功能，能發現間斷性出血及少量出血（0.1-0.2 ml/min），若該檢查為陰性常預示患者的預後較好。利用異位胃粘膜對99m鍀的吸收能力，其也可應用於Meckel憩室的診斷。但該方法在各個研究中的診斷準確率差異較大，且定位出血部位的能力欠佳，臨床應用存在爭議。

圖1：VCE vs CT及小腸鏡對一例空腸腺癌並出血的診斷，顯示多種方法聯合應用的重要性。A及B：VCE可顯示局部病變並出血，但對腫瘤整體的識別度欠佳，C：CT可顯示腫瘤病變部位及與周圍臟器關係，D：在VCE及CT指引下，經口小腸鏡對空腸佔位的進一步診斷

03

治療方法

本文主要介紹血管擴張症的治療方法：

1.保守治療：經過多種檢查，未發現出血部位，可進行口服或靜脈補鐵治療，必要時予輸血。VCE發現小的血管病變，可採用觀察及對症處理。

2.血管栓塞：針對合適患者治療的成功率可在70%以上，必要時可行多次栓塞治療，但可能發生局部腸管壞死等併發症。

3.內鏡下治療：可採取局部電凝、氬離子凝固術，或病灶創面封閉術。組織凝固術具有較高的再出血率，其再出血的危險因素有：高齡（大於65歲），空腸病變，心瓣膜疾病，慢性腎功能不全，應用抗凝藥物。

4.藥物治療：目前認為奧曲肽及其類似物、沙利度胺具有較確切的治療效果。

5.外科治療：在上述方法難於控制的小腸出血，可選擇外科手術治療，手術可與小腸鏡、血管造影等技術向結合，以提高治療的精確性及有效率。

04

診療流程（圖2）

圖2 診療流程

參考文獻：

Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol. 2015;110:1265-87

轉自：消化家園

來源：華亭論鏡

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