面對生命，誰能有百分之百的把握
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句朝暉 | 文
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最近讀了阿圖?葛文德（Atul Gawande）的《阿圖醫生》，印象非常深刻。書分兩冊，中文版名為第一季和第二季，有點兒電視劇的味道。第一本英文名為《Complications: A Surgeon』s Notes on an Imperfect Science》（《併發症：一個外科醫生關於一門不完美科學的手記》）。這本書中阿圖還是個外科實習生，講了很多他所經歷的故事。
第二本英文名《Better: A Surgeon"s Notes on Performance 》（《做的更好：一個外科醫生關於工作的手記》）。
此時，阿圖已是個真正的外科醫生。他記錄了與醫學相關的很多禁忌的話題，發人深省，讓人看到他的成熟和洞察力。
阿圖?葛文德是印度裔美國人，其父是移民美國的泌尿外科大夫，可謂家有傳承。在《併發症》這本書中，阿圖詳細地描述了自己作為一名實習外科醫生如何走向成熟，如何面對疾病的過程及其不斷的思考。Complication 是複雜的、困難的、不好對付的意思，在醫學上指併發症，即原先的問題沒解決，新的問題又出現，使治療非常棘手。對於臨床醫學這門外行人看來高深莫測、科學有據、確定無疑的科學，而從醫生的角度看卻是時刻變換、難以琢磨、充滿變數和不確定性的不完美的學科。阿圖體會到「治療中最大的挑戰就是病症的未知性，而並非如何去治療。醫學的本質就是不確定性。而面對不確定性，如何去做，要看醫生和病人的智慧了。」這樣的話雖然讓病人看了氣餒，但確實道出了醫學的真言。我們去醫院看病，見到那些傲慢自信的專家們，其中有多少是真正有學識恐怕也是未知。面對生命，沒有人有百分之百的把握。所以，那些拍胸脯作保證的大夫，您千萬要留心。
書中有個病例讓我久久不能忘懷，這是一個關於決斷的故事。
23歲的美麗姑娘愛麗絲剛剛大學畢業，在參加朋友婚禮跳舞時不慎擦傷腳踝。其後腳踝紅腫的厲害並不斷向上蔓延，伴有發燒、疼痛劇烈。阿圖接診時已被診為蜂窩組織炎正在輸抗生素消炎。阿圖在幾周前接診過一個病人，患的是「壞死性肌筋膜炎」，是一種罕見的、非常恐怖的疾病。病菌引起肌肉、筋膜等軟組織腐爛壞死變臭，如不及時切除會蔓延全身導致死亡。這種細菌根本無葯可治。那個患者由胸肌開始到腹肌，最後導致內臟全部感染壞死。醫生切除的速度趕不上病菌傳播的速度，患者因而死亡。此時阿圖不能肯定，兩位高年資的醫師檢查後也不敢肯定，畢竟此病罕見，可能性只有5%。他們建議做活檢病理檢查。如診斷明確應馬上考慮切除所有的感染壞死組織，首選截肢治療。交代病情後愛麗絲和她的父親幾近崩潰。病理結果肯定了「壞死性肌筋膜炎」的診斷。
幾名醫師考慮患者太年輕，生活剛剛開始，截肢可能毀了這孩子一生的幸福。於是商議後決定只切除壞死的組織保留肢體。這冒著非常大的風險，如果病菌控制不住繼續向上蔓延可導致生命的喪失。（醫生選擇做什麼很容易，如做某項檢查、取活檢、導管介入檢查，但不做什麼卻很難，為患者省錢不做MRI檢查，漏診了怎麼辦？不吃抗生素感染了怎麼辦？不截肢，感染控制不住怎麼辦？）經過數次手術和高壓氧的治療，愛麗絲的病情總算控制住了。其後又經過整形治療，愛麗絲可以像健康人一樣生活和運動了。
阿圖在診治愛麗絲的過程中做了很多反思，從判斷、經驗、決定等各方面訴說著不可預測、難以估料的各種可能。如愛麗絲髮病時可能去哪家醫院，遇到哪個醫生，診治的時間是什麼時候（他上一次看到那個患「壞死性肌筋膜炎」的患者之前，還是之後；凌晨2點，還是下午2點，閑的時候還是忙的時候）。每個醫院、每個醫生的治療都可能不同，是單純用抗生素或清創或截肢，都可能有著不可預知的結果。
有人說：所謂成功就是在恰當的時間、恰當的地點做了恰當的事。一個疾病的治癒與否道理相同，就是在恰當的時間、恰當的醫院遇到了恰當的醫生。
聽起來有些宿命，但道理確實如此。港台地區的中國人還保持著「醫緣」的傳統，即你看不好我的病，不是你水平不高，而是我的病與你無緣。生命是偶然，疾病、死亡也難預知，即使你考慮了所有的因素，變數仍會發生。
如果從概率上說，愛麗絲患「壞死性肌筋膜炎」的機率只有5%，一般醫生不會做此判斷。你不能來個咳嗽就琢磨是肺癌，來個腰痛就想到腫瘤骨轉移吧。剛畢業的實習生差不多，總考慮到稀罕的病種。但她就是那5%，這是臨床上非常容易漏診的情況。治療上，最穩妥的方式是選擇截肢，畢竟相對於肢體來說生命更重要。但他們選擇了保肢，這潛在的風險非常大，無異於像賭博中以小博大，真得有些膽量才成。生死就在那一念之間，並且沒有時間給你反覆地權衡，如何抉擇對於一個有責任感的醫生要背負多大的心理壓力呀。
我們上醫院看病一般都會首選專家，為什麼？
專家號又貴又不好掛，因為他們有經驗、有判斷力，這是書本上學不到的，是在工作中慢慢積累的，也可以說是在一次次的失敗中學來的。醫生的失敗是什麼，失診、誤診、失治、誤治，代價是病人的病情加重、殘廢、死亡。
所謂老大夫就是治好的病人多，治壞的病人也多，有益的經驗都是失敗的經驗。擁有那麼多失敗的經驗才能更謹慎地避免錯誤的再次發生。不是有句俗語：初生牛犢不怕虎，長了犄角反怕狼嗎？剛畢業的實習醫生知識背的很紮實，說起來也頭頭是道，自以為天下沒有不能治的病。您不敢找他們看病，因為他們有知識無經驗，有頭腦無判斷。現在網路很發達，很多醫學資訊都可以在網上查到，但您患病還得上醫院找大夫，因為你無法判斷。都說中醫是經驗醫學，現代醫學同樣是經驗醫學，因為生命是活生生的，難以預測的。美國著名醫學教育家威廉奧斯勒認為：醫學是不確定的科學，也是概率的藝術。您看醫學文獻，都是百分比。就是治癒率95%，也難保不會落入那治不好的5%。
但有經驗就一定能做出正確的判斷嗎？
那也未必，否則醫院也就不會出現那麼多誤診、失診、誤治、失治了，也不會有那麼多醫療事故發生了。你以為醫療事故都是小大夫犯的嗎？他們還沒有那個資格，都是有經驗的老大夫，他們要麼盲目自信、要麼失察或疏忽，過度依賴經驗，經驗也會變成教條。
法蘭克?佛杜希克在他的《神經外科的黑色喜劇/When the Air Hits your Brain: Tales of Neurosurgery 》中記錄了一個病例。法蘭克在神經外科作實習生，病房有一個下肢功能障礙已被診斷為頸椎脊髓壓迫準備第二天做手術的病人，法蘭克在給他做常規檢查時發現兩側瞳孔不對稱，霍納氏征陽性，懷疑有交感神經壓迫。於是他檢查了病人的胸椎（交感神經發自於胸椎的脊髓），發現是肺癌骨轉移壓迫胸椎脊髓。他趕緊給主治醫生打電話，那位醫生對他千恩萬謝，這是他檢查的不全面不細緻導致的誤診。經驗也是偏見，它既幫助你做出快速地判斷，有時也會忽略重要的信息。法蘭克因此受到神經外科主任的青睞，畢業後留在了神經外科。
阿圖在書中寫到，根據30年的神經心理學研究，人類的判斷力就像記憶力和聽力一樣，常常出錯。我們可能高估危險性，習慣於因循守舊，信息量太大而應接不暇，加上自身的慾望和情感因素，以及事情發生的時間的影響，都會干擾我們的判斷。另外，信息出現的順序和問題形成的方式也影響我們的判斷。俄亥俄大學醫學院調查顯示，對自己判斷信心十足的醫生和沒有信心的醫生相比，其醫療判斷錯誤的概率基本一致。對臨床醫療決定有深入研究的醫學專家戴維埃迪，回顧《美國醫學協會雜誌》一系列數據後痛心疾首地說：「醫生做的很多決定其實沒有任何根據，也不能給出一個合理的解釋，而且變幻莫測。令人不安的是，這種不合理的決定對於某些患者而言是毫無益處，甚至是越治越糟。」
我們臨床常見的腰椎間盤突出症的治療就有很多的選擇，是保守還是手術？
保守是牽引還是手法治療；手術是微創還是切開摘除內固定。如果除外經濟利益的因素，每個醫生在選擇治療時也會相差很大，醫生的個人經驗、認知水平、個性、習慣和本能等都是造成差異的因素。外科大夫偏向手術，內科大夫偏向保守，這是必然的心理趨向。據對醫生的調查，要不要做人工髖關節置換術，相差近450%；生命將近盡頭的時候要不要送進特護病房，相差高達880%。
有鑒於此，碰到比較難以做出明確決定的疾患，我常建議患者多去諮詢幾位有經驗的醫生，聽聽他們的意見，看看誰說的更合理，再回家與家人一起商討，然後再做出決定，這是對自己負責的態度。作為病人既不能盲目地全信醫生，也不能偏執地全不信，應該對自己的病情及康復有客觀的了解和期待，這是種成熟的理性。作為醫生不但要不斷提高自己的業務能力，還要盡量減少判斷上的失誤，雖然這常常不可避免。另外，醫生不能替病人做決定，你只能從自己專業的角度提出建議，最終的決定權在病人自己。
我推薦給身邊的老年朋友們閱讀此書，他們看後反映覺得挺可怕。以前他們對受過良好教育和訓練的醫生以及擁有那麼多高科技設備的醫院充滿信任，原來想得了病交給醫生和醫院就萬事大吉，但實際卻沒有他們想像的那麼完美和安全。其實這也正是阿圖醫生想要傳達給每個人的信息。以前的很多書和電影都把醫生描繪的神一般，能左右人的生死，其實沒有那麼簡單。
我常常覺得當醫生是很不容易的，你的每個決定都可能關係到病人的健康甚至生死，而這樣的決定常常不容易做出。像愛麗絲這樣的病人，每一個判斷都會出現不同的結果，你無法跑到時間前面去看，所以每個決定都令人捏著一把汗。古人說「醫不自治」是有道理的，在你為自己或家人治療時，受到強大的情感干擾，你會做出錯誤的判斷和決定，要是你還是個外科醫生，你能控制住自己顫抖的手嗎？（鑒於此，美國醫學界認為醫生為自己的家人做手術是違反倫理的）
記得去年一期的《環球科學》（《科學美國人》雜誌的中文版）上說，頂尖的神經外科醫生有著和連環殺人狂一樣的人格特徵。當他們站在手術台上時，鎮靜、冷酷、無情、傲慢、自信，對病人的生死無動於衷，只有這樣的人格特質才能穩定而準確地操縱致命的手術刀，並能在突發事件中做出正確的、不帶任何感情色彩的、理性的判斷。這是不是又有點嚇人？
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