妊娠期亞臨床甲減：左甲狀腺素鈉片用不用？

據 NEJM 研究表明，妊娠期亞臨床甲減患者服用左甲狀腺素並不能改善子代的認知功能。

那麼問題來了：妊娠期亞臨床甲減，左甲狀腺素到底要不要用？

我們來看看中華醫學會內分泌學分會、中華醫學會圍產醫學分會共同編撰的《妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南》（2012年版）和 2017年1月6日，美國甲狀腺協會（ATA）發布的最新《妊娠期和產後甲狀腺疾病診治指南》是怎麼看的。

一、妊娠期亞臨床甲減的診斷標準

我國指南：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值範圍之內（2.5th-97.5th）（A級推薦）。

二、妊娠期甲狀腺功能相關指標參考值的推薦

1. 我國指南

本單位或者本地區需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標參考值。其制定方法採取美國臨床生化研究院推薦的方法。參考值範圍是2.5th-97.5th（A級推薦）。

2. 2011年ATA指南

首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期（妊娠1-12周）0.1-2.5 m IU /L、T2期（妊娠13-27周）0.2-3.0 m IU /L、T3期（妊娠28-40周）0.3-3.0 m IU /L。

3. 2017年ATA指南

妊娠期特異的TSH參考範圍定義如下：如果可以，各醫院/實驗室應該定義自己的人群和妊娠三期特異的TSH範圍，能夠代表該地區的典型人群。如果上述不可行，可以使用相似人群的妊娠期特異的TSH參考範圍，並使用類似的TSH檢測方法。（強推薦，高質量證據）。

如果無法得出內部或可借鑒的妊娠期特異的TSH參考範圍，或許可以使用-4.0mU/L作為上限。（強推薦，中等質量證據）。

三、妊娠期亞臨床甲減：到底用不用左甲狀腺素鈉？

1. 我國指南

妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結局和後代神經智力發育損害的風險。

但是由於循證醫學的證據不足，對於TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，既不予反對，也不予推薦L-T4治療（I級推薦）。

對於TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4（左旋甲狀腺素）治療（B級推薦）。

2. 2017年ATA指南

（1）對以下人群不推薦使用L-T4：TPOAb陰性，TSH正常（TSH在妊娠期特異參考範圍內，或者無參考範圍時，

（2）對以下人群推薦使用L-T4：TPOAb陽性，TSH大於妊娠期特異參考範圍上限（強推薦，中等質量證據）；TPOAb陰性，TSH>10.0mU/L（強推薦，低質量證據）。

（3）對以下人群或許可以考慮使用L-T4：TPOAb陽性，TSH小於妊娠期特異參考範圍上限，但>2.5 mU/L（弱推薦，中等質量證據）；TPOAb陰性，TSH大於妊娠期特異參考範圍上限，但

妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。諮詢了我院檢驗科得知我院沒有建立自己的妊娠期參考值，從我國指南推薦的國內3個單位（中國醫科大學附屬第一醫院（瀋陽）、天津醫科大學總醫院、上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院）建立的4組妊娠婦女血清TSH參考值來進行比較，差別還是挺大的，顯著高於2011年ATA指南推薦的上限。

鑒於各個地區和醫院建立的參考值上限差別很大，指南建議各個地區和醫院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。

不難發現，國內外指南及最新的 NEJM 研究在這個問題上的觀點出入還是挺大的。我們在追尋真理的路上，總難免是要經受不斷的考驗與校正的。

從目前有限投票結果來看，目前國內同行絕大多數仍支持妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片，畢竟國內的指南對 TPOAb 陽性的情況時是明確的推薦建議。

這與大家考慮到「妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結局」不無關係。雖然 NEJM 研究表明左甲狀腺素鈉不能改善後代認知功能，但卻沒有提及到其他不良妊娠結局的改善情況如何。

另外，NEJM 的研究表明妊娠期亞臨床甲減使用左甲狀腺素鈉片並不能改變子代的認知功能（隨訪 5 年），但目前該研究存在一定的缺陷：

（1）胎兒在孕期 12 至 18 周開始產生甲狀腺素，而入選者在進入研究隨機分配時，亞臨床甲減試驗中的孕婦平均孕期 16.7 周；（2）該研究人群為非亞洲人群。

即便如此，我們對 NEJM 的這項研究也不能忽視。

臨床中，按照我國指南推薦建議，對既不建議也不推薦的情況時，要多多參考患者其他方面的情況（如本院尚未建立自己的妊娠期 TSH 參考值，那麼應參考臨近已有的參考值並抓緊建立），如是否有其他病症、是否高危產婦、是否過度憂慮等，綜合把控做決定。多和患者做好溝通，了解患者自身意願情況也是一個不錯的切入口。

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