《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南》更新內容解讀

摘要和關鍵詞

摘要

2017年6月美國危重醫學會（American College of Critical Care Medicine，ACCM）發布了第3版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南》。指南更新反映了2006年至2014年膿毒症治療的研究和實踐進展，其中液體復甦、血管活性藥物、呼吸支持、鎮靜、血糖管理和糖皮質激素等內容更新較多。推薦意見原則上無重大變化，繼續以早期目標導向治療和時間限定為特徵。新推薦主要是建議各醫療機構根據患者因素和當地兒科專業技術水平制定本地或本科室集束化實施細則，包括快速識別、復甦期和鞏固期處理措施、執行過程管理等，並將原《新生兒膿毒性休克指南》修訂為《足月兒膿毒性休克指南》。

關鍵詞

指南；休克；膿毒症；重症膿毒症；兒童；嬰兒，新生

2017年6月Critical Care Medicine雜誌發表了美國危重醫學會（American College of Critical Care Medicine，ACCM）第3版《兒童、新生兒膿毒性休克血流動力學支持臨床實踐指南》（簡稱新版指南）［1］。該指南系在2002版和2007版的基礎上修訂［2-3］。2009年11月《實用兒科臨床雜誌》曾對2007版指南進行詳細解讀。現對指南主要更新內容及臨床關注熱點問題總結如下。

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目標導向治療及主要新推薦

早期目標導向治療中改善灌注和保護重要器官功能仍是ACCM膿毒性休克指南的核心內容，且時間框架更為嚴格，設定在1 h內。即使在美國三甲醫院，實施60 min內完成靜脈補液、抗生素和血管活性藥物等指南推薦的依從性仍不理想，但後續通過質量改進的干預策略，包括快速識別、快速評估及設定時間內實施恰當復甦，遵循指南最佳實踐方法，住院時間和病死率均有明顯獲益［4］。指南是對臨床醫療的建議，並非準則。由於醫療資源的差異、患者原發病和基礎狀態不同，該指南主要的新推薦是建議各醫療機構根據患者因素和可用的兒科專業技術水平制定本地或本科室集束化實施細則，包括快速識別、復甦期和鞏固期、執行過程管理等。該指南首次將研究分為「資源豐富」或「資源匱乏」醫療機構，標準為機械通氣、靜脈輸液泵、血管活性藥物、重症監護等資源是否均可獲得。大部分研究支持2002版和2007版指南的可行性和有效性，在資源豐富國家遵循指南以目標導向的第1小時和鞏固期推薦，可進一步降低病死率。但在資源匱乏的國家，液體大量快速輸注可增加危重症患兒病死率［5］。指南推薦意見仍將兒童和新生兒分別闡述，鑒於對早產、極低出生體質量兒感染性休克血流動力學的研究有限，本版將原《新生兒膿毒性休克指南》修訂為《足月兒膿毒性休克指南》。指南是基於證據的系統評價，本指南更新是更為謹慎的做法。

2

休克的臨床評估和血流動力學評估

指南推薦結合臨床體征和實驗室檢查調整治療方案，重視血流動力學參數的整合分析。Ranjit等［6］用多種方法觀察兒童膿毒性休克血流動力學，發現臨床實踐認為是冷休克的患者，半數以上經侵入性監測明確為血管舒張，提示按臨床體征判斷休克類型容易誤導血管活性葯的選擇。新版指南取消由臨床體征判斷休克類型為「冷休克」或「暖休克」的推薦。中心靜脈壓作為靜態指標，判斷容量狀態的臨床終點指標作用受限。如果休克持續，建議用更準確的監測方法，推薦脈搏指數連續心排出量監測（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）。補充床旁超聲心動圖可作為鞏固治療的監護方法。推薦監測上腔靜脈氧飽和度（ScvO2）以了解組織灌注。由於研究樣本量較少，而且兒童休克時高乳酸水平並不常見，暫不推薦血乳酸水平作為兒童休克的識別指標。

3

呼吸支持和鎮靜

新版指南強調休克患兒最初採用高流量給氧以優化組織的氧輸送量。一旦恢復充足的灌注，應逐步調整輔助供氧的濃度，以避免高氧和自由基產生相關的不良反應，如肺損傷和微循環血管收縮。膿毒性休克患兒快速誘導插管時，藥物選擇重點考慮對血流動力學的影響。插管前盡量先予適當的液體和血管活性藥物支持。新版指南取消了插管後使用苯二氮類藥物的推薦。該類藥物包括兒童常用的咪達唑侖具有劑量相關的心肌抑制作用和全身血管阻力降低，血流動力學不穩定的膿毒性休克患者慎用，確需使用也應從小劑量開始，緩慢調整。依託咪酯雖對血流動力學影響小，但可抑制皮質醇的生成，不推薦常規使用。嗎啡、丙泊酚、巴比妥類、右美托咪定也可引起膿毒症新生兒血流動力學不穩定，指南明確不應作為休克插管的一線藥物。

4

液體復甦

早期快速恢復血管內容量仍然是緊急復甦的核心內容。在非洲關於液體擴容的FEAST（the fluid expansion as supportive therapy）研究顯示，在不能提供高級氣道和循環支持的資源有限的機構中，接受清蛋白或 9 g/L 鹽水快速靜脈補液可能導致病死率增加［5］。在資源豐富國家，FEAST結果是否成立仍需進一步研究。由於不加選擇地使用液體治療有重大危害的可能，新版指南推薦細節更加謹慎。強調每次輸注前後，均需評估該患兒是否有灌注不足或液體過剩體征，以決定是否需要繼續補液。刪除了「如果沒有液體超載的臨床體征，第1小時最大液體量可達200 mL/kg」。建議兒童每次液體量20 mL/kg，新生兒每次液體量10 mL/kg，初始復甦（1 h 內）不超過40~60 mL/kg。早期、充分的液體復甦可顯著降低膿毒性休克的病死率，但超過10%的液體超負荷與病死率升高有關［7］。液體復甦需區分「適應證」和「禁忌證」，針對補液治療無反應的患者、液體過剩或心血管系統衰竭的共存疾病患者，補液可能無益甚至有害。出現肺部啰音、肝大、奔馬律或低鈉血症、高血容量、嚴重貧血、嚴重營養不良、心力衰竭、多器官衰竭等特殊患者應避免快速液體輸注。在強調早期液體復甦恢復灌注以限制疾病進展的同時，需重視液體超負荷的評估，保持電解質平衡和後續治療中必要的液體移除。晶體液、膠體液或平衡液何者更優仍需更多的臨床研究證實。

5

血管活性藥物

新版指南推薦小劑量腎上腺素［0.05~0.30 μg/（kg·min）］作為兒童低動力冷休克的一線用藥，與2007指南推薦首選多巴胺不同。如果腎上腺素不能獲得，推薦多巴胺5~9 μg/（kg·min）替代。暖休克優先選擇去甲腎上腺素，起始0.05 μg/（kg·min），逐步加大劑量至休克逆轉，如果去甲腎上腺素不能獲得，推薦使用多巴胺≥10 μg/（kg·min）替代。新生兒一線用藥仍推薦在多巴胺的基礎上聯合多巴酚丁胺。指南將血管活性藥物分為正性肌力葯、血管舒張葯和血管加壓葯3類分別闡述，強調藥物選擇和劑量需根據患兒動態的過程進行調整。兒童膿毒性休克經常合併心功能障礙，死亡的主要原因是低心排出量，低動力型膿毒性休克更常見。與大多數成人首選血管加壓葯去甲腎上腺素不同，可增加心肌收縮力的多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素通常是兒童的優先選擇。

腎上腺素可逆轉多巴酚丁胺或多巴胺抵抗型低心排出量休克。一項兒科液體難治性膿毒性休克治療的嬰兒和兒童（1月齡~15歲）的單中心盲法試驗中，接受周圍靜脈多巴胺而非腎上腺素輸注的患者病死率較高（21%比7%）［8］。多巴胺在心臟收縮功能受累的患者中可能更具優勢，但較腎上腺素更易導致心律失常。然而，腎上腺素引起的內臟血管收縮程度較多巴胺更強，對血糖、乳酸影響的特點提示該葯作為兒童低動力冷休克的一線用藥，仍需更多臨床研究證實。對正常血壓、低心排出量和高全身血管阻力、且腎上腺素抵抗型休克，新版指南推薦優先加用米力農，代替2007版推薦的首選加用硝基類藥物。二者均可減低後負荷，硝基類藥物起效更快，但米力農兼具增強心臟收縮力作用，無氰化物中毒風險，安全性更好。因兒童難治性休克中兒茶酚胺抵抗、低心排出量、高血管阻力較成人多見，米力農在兒童中應用有其特殊優勢。左西孟旦的有效性和安全性在兒童中尚不明確，對於兒茶酚胺類藥物及米力農治療無效的患兒，可考慮使用。

高動力型膿毒性休克的特點是全身血管阻力低和心臟指數高，增加心肌收縮力藥物慎用，血管收縮葯可能最有效，指南推薦去甲腎上腺素作為起始的血管加壓葯。常用藥物包括多巴胺［>15 μg/（kg·min）］、腎上腺素［>0.30 μg/（kg·min）］或去甲腎上腺素，何者更優仍未有定論。多巴胺因心律失常發生率高於去甲腎上腺素而限制使用。在高劑量去甲腎上腺素的基礎上如果仍有低血壓可加用血管加壓素或特利加壓素，但不推薦常規使用。如果心臟指數低於3.3 L/（min·m2），可加用腎上腺素、多巴酚丁胺、依諾昔酮或左西孟旦。需避免過度血管收縮葯減少組織灌注的不良反應，如腦血流量減少可加重腦組織缺血性損傷，應更頻繁監測血流動力學參數。

6

糖皮質激素、血糖、血鈣

新版指南將新生兒腎上腺功能不全的定義修訂如下：促皮質素刺激後皮質醇峰質量濃度＜180 μg/L，或基礎皮質醇＜40 μg/L，或正性肌力葯支持下基礎皮質醇＜180 μg/L。同時提出實驗室數據是否可幫助識別糖皮質激素治療獲益的患者值得商榷。指南刪除了氫化可的松持續輸注或重複推注的給藥方案及應激劑量和休克劑量的具體推薦。持續輸注時血糖水平變異較小，但臨床是否獲益尚無定論。高劑量的糖皮質激素與感染、血糖高等不良反應相關，與2007版相同。指南推薦氫化可的松的替代治療僅考慮用於兒茶酚胺抵抗的難治性休克患兒，但劑量、給藥方案、最佳持續時間、撤葯時機、是否聯合補充鹽皮質激素等仍無明確推薦。

低血糖、高血糖和血糖顯著波動均與重症患兒短期不良結局有關，但兒童最佳血糖範圍指南仍未有推薦。與以往研究認為低血糖可致神經損害不同，Mesotten等［9］報道在兒科隨機對照試驗中嚴格控制血糖所導致的短暫低血糖（≤400 mg/L）與近4年後的神經認知惡化無關。本版指南推薦補鈣應以正常離子鈣水平為目標，提示即使無低鈣血症的臨床表現也應給予糾正，但無明確證據證實其安全性和有效性。

7

血管通路建立

兒童快速建立靜脈通路既困難又關鍵。指南推薦在中心靜脈通路未建立前，推薦通過外周靜脈通路給予血管活性葯；使用攜帶型近紅外成像設備幫助建立外周靜脈通路；不應因建立中央靜脈導管延遲復甦，可利用超聲等床邊血管成像技術輔助操作。在心搏驟停時，骨內途徑與中心靜脈途徑同樣有效。由於攜帶型近紅外成像設備可幫助建立外周靜脈通路，骨內輸注不作為優先選擇，特別是早產兒。感染風險隨導管留置時間延長而升高，臍動脈置管的總療程不應超過5 d，臍靜脈導管不應超過14 d。經臍動脈輸注的液體應加入低劑量的肝素（250~1 000 U/L）。推薦預防性使用肝素，預防導管阻塞，延長通暢時間。

8

小結

該版指南遵循早期目標導向治療和時間設定的核心內容，在液體復甦、血管活性藥物、呼吸支持和鎮靜、血糖管理、糖皮質激素等內容有所更新，但觀點和建議原則上無重要變化。遵循指南最佳實踐的標準，可使兒童膿毒症休克病死率下降。與此同時，何為「最佳實踐」仍在不斷的驗證和探索中。

參考文獻略

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