關於修訂兒童常見腎臟疾病診治循證指南的思考

中華兒科雜誌, 2017,55(9)

在中華醫學會兒科學分會腎臟學組的組織下，經過專家們的集體努力，我們於2009年至2010年陸續在《中華兒科雜誌》發表了7個針對常見兒童腎臟疾病診治的循證指南[1,2,3,4,5,6,7](簡稱2009年版指南)和解讀[8,9,10,11,12,13,14]。在中華醫學會邀請的第三方對國內正式發表的數百個循證指南進行AGREE Ⅱ評估/評價時，這些指南獲得高度好評。

我們本想在指南發表2～3年後進行修訂，更新證據。一晃7年，"更新版"姍姍來遲。究其遲到的原因，首先是專家們術業繁忙，這是屢見不鮮的理由；更重要的是近幾年這幾個常見兒童腎臟疾病的臨床研究不多，相關證據有限，修訂時補充更新證據的機會不充足；此外，專家們討論如何修改、修改什麼，以及交流一些不同意見，也歷時兩年有餘。可喜的是，經過努力終於修得正果。儘管如此，為使大家在閱讀這一版兒童常見腎臟疾病診治循證指南時減少誤讀誤解，並使本次指南對臨床醫生在實踐中做出診治決策有所裨益，筆者特別做出如下幾點說明。

1．2009—2010年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南經討論主要選擇了兒童原發性腎病綜合征、IgA腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎以及泌尿系感染。考慮到近幾年接種乙型肝炎病毒疫苗更為廣泛，罹患乙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎的兒童明顯減少，國內外相關研究逐漸減少，本次修訂指南不包括該疾病。此外，部分專家建議今後考慮對急性腎損害、遺傳性腎臟疾病、溶血尿毒綜合征以及血液凈化等疾病，開始診治循證指南工作。

2.由於在制定2009年版兒童常見腎臟疾病診治循證指南時的經驗教訓，在此次修訂更新指南過程中，專家們積极參与討論，發揮了重要作用，特別是在評價證據、對爭議達成共識方面藉助各種交流形式：包括電話會議，郵件交往，文稿審閱，面對面座談等等，以期儘可能地充分交流、交換看法，形成"頭腦風暴"，這些努力不僅使指南文稿更加科學客觀，也促進了我們對相關問題的更深入探討和理解。例如對司空見慣的貌似確定的概念，如兒童原發性腎病綜合激素敏感/耐葯的定義，專家們結合已有的研究報道和國內臨床實踐，反覆"較真"地討論，以郵件徵詢意見為例，我們發送給85位國內兒腎專家徵求意見，短短几天得到約52%的回復意見，最終參考大部分專家的建議達成基本共識後才寫入指南。

3．任何指南都不可能適用於各水平的醫務人員，因此需要針對不同使用者制定不同指南。本次指南修改更新更注重"適用人群"。經討論，專家們認為本指南適用於"有一定兒童腎臟病專業基礎以及接受過兒童腎臟專業培訓或研修的臨床兒科醫師"。這一點在各個指南中均明確指出，以引導讀者正確應用。

4.在中華醫學會兒科學分會腎臟學組的組織協調下，本次制定指南的專家隊伍分為幾個層面：(1)執筆人；(2)由多為兒腎專家和循證方法學專家組成的指南審定專家組成員；(3)全體中華醫學會兒科學分會腎臟學組委員以及青年委員；(4)中華兒科雜誌的同行審稿專家(與上述人員不重合)。這種多層面、多學科、多專家的團隊共同努力，旨在盡量科學客觀地制定循證指南。

5.儘管在本次修訂更新指南設計時，各個指南均確定查找證據的截止時間為2015年12月，但期間反覆討論、修改、商議，致使此次兒童常見腎臟疾病診治循證指南至2017年或2018年才陸續發表，從而導致有些發表於2015年12月以後的研究證據未能納入，對此我們深表歉意，並請各位使用者注意。

6.本次指南修訂更新中，我們"統一"做了幾點聲明：(1)指南強調了"僅為指導臨床醫師診治疾病，並非強制執行措施"，此點聲明旨在強調循證指南的價值不是萬能的，而只是幫助臨床醫生在作出診治決策時提供參考。(2)為表明專家們在制定指南時的客觀公正，特在指南中明確聲明"未接受任何醫藥企業的資助，以及參與該循證診治指南更新修訂的作者無利益衝突"。(3)由於時間所限以及國內臨床實際情況，本指南在制定過程中未向患兒家屬和護理人員徵集意見，由此可能導致指南應用中患兒家長或護理人員感覺不便甚至有異議。我們聲明這一點正是要在指南的實際應用中得到來自各方面的意見和建議，以利於再次修訂。

最後還想說明，儘管我們做了努力，但在循證指南制定中如何更客觀科學地評價證據等級，以及如何客觀科學恰當地給出推薦意見，對我們而言是一個重要挑戰，疏漏甚至失誤在所難免，歡迎批評指正。

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