洛沙平+賽庚啶=氯氮平？

許多國家的治療指南都建議，氯氮平是治療耐藥性精神分裂症的最有效的抗精神病藥物。但另一方面，氯氮平在大多數國家沒有得到充分利用，可能是擔心其嚴重副作用和血檢的不便。因此，臨床實踐中常常應用替代治療策略，如換藥或增加其他抗精神病藥物。下面這則病例報告為氯氮平的換藥提供了一個可選方案。

病例報告

患者，66歲，女性，白人。具有長時間的難治性精神分裂症治療史，參與過多種抗精神病試驗。目前用藥方案為鋰鹽（450mg/d）、喹硫平（300mg/d）、加巴噴丁（200mg/d），但患者的偏執妄想並未減輕。

由於妄想嚴重影響患者勝場生活，因此開始使用氯氮平。日滴定最大劑量為300mg/d，繼續使用鋰鹽（450mg/d），停用喹硫平和加巴噴丁（見下表）。患者的妄想癥狀得到了快速顯著的減少，隨著劑量逐步增加，患者的癥狀持續減輕。

最初，由於低血壓，氯氮平劑量增加變緩。在第10周時，患者的白細胞數量和中性粒細胞絕對數量（ANC）驟減（見下圖），在三天時間內發展成粒細胞缺乏症，開始使用非格司亭治療。加用氯硝西泮治療焦慮，並開始使用賽庚啶（4mg，tid）來預防氯氮平中斷後的精神癥狀反彈。患者的血液指標恢復正常後，開始每天使用10mg的洛沙賓士療剛剛反彈的偏執妄想。接下來的3周，患者的妄想癥狀持續減少，妄想程度低於使用氯氮平時的水平。氯氮平停葯大約2年，妄想癥狀微乎其微，未對患者的生活造成任何干擾。

討論

氯氮平對難治性精神分裂症具有很好的療效，但由於患者的不依從性、副作用（比如中性粒細胞缺乏症）、藥物併發症（比如中風、驚厥、肺栓塞等），會導致突然停葯。氯氮平突然停葯的可能結果包括異常嚴重的精神病快速複發，複發後對其他的治療大部分上無響應，延長複發事件，並且患者將來使用氯氮平可能不響應。在一些情況下，氯氮平停葯還可能會導致譫妄、嚴重焦慮、意識水平改變、精神狀態改變、睡眠、軀體癥狀（包括噁心、嘔吐、發汗、靜坐不能、運動躁動、運動障礙、緊張性興奮、神經阻滯劑惡性綜合症等）。

氯氮平以及其他非典型抗精神病葯，不同於典型抗精神病葯的本質區別是，前者阻斷了大量的5-HT受體並降低了D2受體的數量。根據這一藥理學性質可以做出的合理假設是：可以聯合使用其他具有類似性質的藥物來治療精神疾病。5-HT受體和D2受體一定比例的阻斷既能保證藥物療效又避免了一些不良反應，抗精神病葯對D2受體的阻斷並不是越高越好，一般要保持低的阻斷率（佔有率小於80%）。根據先前的研究，15mg/d的洛沙平會導致受體佔有率低於80%（通用劑量為25-100mg/d，該劑量範圍的D2受體佔有率高於80%）。賽庚啶在12-18mg/d的劑量下就可以阻斷人體85–95%的5-羥色胺2受體。因此，一定劑量的兩種藥物的聯合使用，可以得到類似氯氮平以及其他非典型抗精神病葯的藥理性質。

洛沙平與賽庚啶的聯合使用產生了一些類似於氯氮平的作用。對氯氮平響應的患者如果必須停葯，可以用這兩種藥物替代氯氮平。此外，對於不願使用氯氮平的患者，可以使用這類藥物組合，以確定氯氮平或這種聯合用藥是否對他們有益。

當然，去年，《美國精神病學雜誌》發表的一項研究表明，在治療難治性精神分裂症中，氯氮平的全因死亡率和自傷行為更低。因此，在選擇藥物時，也不必對氯氮平的副作用過於擔心。

參考文獻

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