長海麻醉-ASA 2017 知識更新：使用左心室輔助裝置的患者接受非心臟手術的圍手術期管理

使用左心室輔助裝置的患者接受非心臟手術的圍手術期管理

Michael F.O』Connor

左心室輔助裝置和其他機械循環輔助裝置越來越多地應用於心衰患者的管理。在許多中心及發達地區，目前已經有大量的患者在使用這類裝置。這類患者的處理已經逐漸常規化，許多醫院的醫師都將有機會能夠為他們提供擇期、限期和緊急處理。

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需要了解的內容

心室輔助裝置的構造？

使用左心室輔助裝置的適應證？

左心室輔助裝置對患者的生理有何影響？

植入左心室輔助裝置後的併發症？

以上這些問題的臨床意義？

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左心室輔助裝置的構造是怎樣的？

在過去的5年里，植入患者體內的左心輔助裝置絕大多數是HeartMate2和Heartware LVADs。Heartware3很有可能會在未來的幾年內逐漸取代部分HeartMate2和HeartwareLVADs的使用量。各種更新型、更小型的設備正在研發中。幾乎可以肯定如果這類設備上市，其植入量會大幅增加，且在心衰早期就會被植入患者體內。過去幾年裡在這些「脈動型」設備中，全人工心的使用率已經在一些中心內不斷增加。

2.1 非脈動型=連續軸流型

Heartmate 2 （＞22,000例 截止2016年5月）

Heartware （＞10,000例 截止2016年5月）

Heartmate 3

MVAD

Heart Assist 5

Duraheart

Incor

VentrAssist

MiTiHeart

其他……

2.2 脈動型

Thoratec PVAD IVAD（＞3000例）

Syncardia全人工心

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誰能使用這些裝置？

長期植入性設備（以上列出）最適用於患有以下疾病的患者：

3.1 缺血性擴張型心肌病

3.2 非缺血性擴張型心肌病

經常性缺血

圍產期心肌病

飲酒（承認或者否認）

自身免疫性疾病

尚未用於肌肉萎縮症或者馬凡綜合征

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目的？

在過去的幾年中，機械循環輔助裝置在搶救危重患者時的使用率大大增加。這為原本可能死於心源性休克的患者創造了新的院內治療方案。它作為一種病情恢復前的過渡技術可用於下一步治療決策前的過渡、針對性治療前的過渡或者其他任何措施之前的過渡。如果患者在病情危急時接受短期輔助裝置治療後效果良好，通常可以更換為長期輔助裝置。在某些情況下，患者也可以恢復的足夠好以至於不再需要任何機械支持。一些裝置只能用於短期支持（例如CentriMag）並不適合長期使用，但其實有時仍然被使用好幾個月。在大多數情況下，使用VA ECMO的危重患者最終都要依靠長期LVAD生存。

4.1 短期放置（通用型 VA ECMO或Centrimag LVAD/RVAD）

病情恢復前的過渡（例如心搏驟停或嚴重心源性休克復甦後）

評估/決策前的過渡（例如急性意外事件中恢復不良）

一個過渡方式至另一個過渡方式（心源性休克後左室功能未恢復改用長期設備）

4.2 長期放置

4.3 心臟移植前的過渡

作為受體適合接受心臟移植術

過去大多數心衰患者因沒有合適的可移植器官而死亡

約70%的移植存活率

考慮到移植過程中可能的移植物感染和出血，人們開始傾向選擇這類裝置

4.4 目標

受益患者不需要接受心臟移植手術

無重大併發症者的功能狀態顯著改善

過去幾年中，1年生存率顯著提高。

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左心室輔助裝置如何改變生理機能？

脈搏無脈搏或者脈搏微弱（通過裝置輔助增強了心室的泵血，產生脈搏）

肝素抗凝華法林-確切的方案和持續改進的目標（例如：PREVENT註冊表）

獲得性血管性血友病（也許比HeartMate3的問題更少）

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搏動指數（PI）

所有持續流量裝置均存在（非脈動型），但是並非所有廠家都提及。

左心室收縮使周期性流入增加以致正向流動指數升高

泵速增高（RPM）搏動指數下降

收縮力增強搏動指數上升

收縮力減弱搏動指數下降

循環容量增加搏動指數上升

循環容量減少搏動指數下降

搏動指數PI=[（最大流量-最小流量）/平均流量]×10

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循環生理學

7.1 左心：

平均動脈壓是由左心室輔助裝置和對抗其泵的壓力共同產生的

平均動脈壓目標=70～80mmHg（瓦特=熱量）

平均動脈壓＞90mmHg的一個公認的遠期風險是顱內出血

主動脈瓣持續承受高壓並維持異常的形態主動脈瓣關閉不全

高泵速將心臟間隔部吸入流入道（可能優於）=抽吸活動

7.2 右心：

右室流出量是左室輔助裝置流入量

平均動脈壓灌注右心室（肺動脈高壓）

肺血管阻力依舊影響右心

肺循環阻力正常的患者也有可能出現Fontan循環

7.3 靜脈：

靜脈迴流問題血管容量問題

靜脈張力問題血管源性休克通常使用縮血管藥物

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併發症——出現的原因

使用左心室輔助裝置的患者會因為心衰併發症、其他同時存在的疾病或設備本身的原因入院治療。

出血44%

感染46%

呼吸衰竭20%

腎衰竭10%

卒中6.5%

肝衰竭6.5%

溶血3%

靜脈血栓6.5%

右心衰竭15%

抑鬱8%

獲得性主動脈瓣關閉不全

左心室輔助裝置血栓（8.5%的發生率，48%的死亡率）

設備故障

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這些患者來到重症監護室/手術室的原因？

除了一些特殊指征外，越來越多的使用左心室輔助裝置的患者被認為可以耐受一般干預或治療。

上消化道內鏡/結腸鏡檢查/雙氣囊小腸鏡治療消化道出血（至今使用左心室輔助裝置的患者最普遍接受的治療手段）

膿腫引流—導管、胸壁、胸膜

血腫引流—顱內和其他部位

癌症手術—特別是腹部手術或消化道梗阻

剖腹手術/腹腔鏡探查

胸骨清創術

電視輔助胸腔鏡手術/胸膜剝脫術

胸科手術

主動脈瓣手術

更換左室輔助裝置

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臨床注意事項

是否飽胃？出血？

根據需要（獲得性血管性血友病）進行維持或者逆轉抗凝，新鮮冷凍血漿（FFP）優於重組人凝血因子rFVII或凝血酶原複合物濃縮物（PPC）

先前氣管狀態可能需要更細的導管

血管病變？

西地那非，米力農，米多君=脆弱的右心室

右心室功能受限的患者應保持低血容量

插牆式電源＞電池式電源（計算控制流量）

目標平均動脈壓=70～80mmHg（右心室灌注）

自主呼吸＞機械通氣

最小正壓通氣更適宜（小潮氣量、低頻率）

自動埋藏式復律除顫器/起搏器仍需要評估和制定管理計劃

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監測

二氧化碳波形可反應循環狀態

評估容量狀態很困難。搏動指數（PI）最可靠。經食道超聲更方便用於評估左室容量

患者不存在低血壓或者休克的時候，無創血壓和脈搏的數據可以參考

出血可能是隱匿性的需要經常複查動脈血氣分析（胃腸道出血）

當有疑問時，測量乳酸水平

若需使用血管活性藥物可能需要置入中心靜脈導管（PICC置管）

膿毒症時常用去甲腎上腺素或者血管加壓素維持循環

超聲/經食道超聲心動圖

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危急情況管理

現在已經發表了關於如何評估和處理昏迷的LVADs患者的指導意見。心電機械分離將使LVADs患者出現嚴重的循環衰竭，尤其是那些肺動脈壓增高的患者，將無法維持Fontan循環。

注意右心室！右室流出的血液流入左室輔助裝置

維持循環血量（補充血液、體液及隱性丟失的容量）

維持灌注—去氧腎上腺素，血管加壓素，去甲腎上腺素（幾乎不使流量降低）

維持心肌收縮力---多巴酚丁胺

最差情況—吸入NO/VA ECMO

牢記—平均動脈壓代表右心室的灌注

右心室節律很重要

針對右心室實施高級心臟生命支持！！！

（楊心月 譯；陳元傑 校）

學術編輯：包 睿 許 濤

微信編輯：薄祿龍 王 芷

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