指導冠脈支架置入 OCT還是IVUS？大師論道—Gary.Mintz Gregg.Stone Akiko Maehara
本期提要
指導冠脈支架置入—OCT還是IVUS?
眾所周知，OCT和IVUS是指導冠脈介入治療的常用腔內影像學手段，可以改善患者預後。其用途主要體現在以下方面：
預處理評估病變
選擇合適大小及長度的支架，減少地理丟失
優化支架擴張
發現急性併發症（邊緣夾層，貼壁不良，組織脫垂）
識別晚期支架失敗的機制（晚期支架內血栓，新生內膜增生，支架膨脹不良，支架斷裂，新生動脈硬化）
或許很多人會問，指導冠脈介入治療是優選OCT還是IVUS？
近期刊發於著名心血管影像雜誌《JACC Imaging》上的一篇文獻將為我們帶來美國著名影像及介入專家Gary S. Mintz、Gregg W. Stone、Akiko Maehara等專家的論述。
OCT青年醫師俱樂部在本期將文獻內容新鮮呈現，以便大家更為清晰的了解OCT及IVUS在指導冠脈介入方面的優劣所在。根據不同的病變類型，選擇最為有效的腔內影像學工具指導介入治療。
OCT&IVUS在技術上的不同
OCT比IVUS的解析度高10倍
OCT比IVUS的穿透力低2/3,組織穿透深度：OCT1-2mm，IVUS（5-6mm），在評估紅血栓、脂質斑塊、壞死核時，OCT的光信號會發生較大衰減。
OCT的優勢在於成像清晰，對腔內測量更為準確，且重複性強。
IVUS的優勢在於能夠識別血管全層及血管重塑。
OCT在腔內測量方面的準確度高於IVUS。IVUS測量值往往較正常管腔測量值高估7.8%，OCT測量值和真實值的一致性更好。
OCT成像需要17-70ml造影劑，在評估開口病變時OCT略顯不足。
操作過程中IVUS和OCT的併發症發生率相似（0.5% vs 0.6%）。
OCT與IVUS在管腔和支架測量方面的不同
同一病變的OCT與IVUS圖像
OCT所測管腔面積為8.40mm2（A圖）
IVUS所測管腔面積為8.83mm2（B圖）
A』、A』』為A圖所選框中的放大圖
B』、B』』為B圖所選框中的放大圖
紅線所示為外彈力膜
黃線所示為內彈力膜
藍線所示為管腔表面
OCT所測EEL直徑為3.86mm
IVUS所測EEL直徑為4.09mm
OCT所測管腔直徑為3.28mm
IVUS所測管腔直徑為3.54mm
OCT上由於斑塊衰減和穿透性較差未能顯示EEL邊界（C圖）
IVUS上可見EEL邊界（D圖）
OCT所測支架面積為8.10mm2（E圖）
IVUS所測支架面積為8.24mm2（F圖）
斑塊特徵和急性支架事件之間的關係
脂質斑塊&遠端栓塞
OCT下圍術期心梗的預測形態學特徵包括TCFA及斑塊破裂，IVUS下圍術期心梗的預測形態學特徵包括斑塊衰減（大壞死核）和斑塊破裂，VH-IVUS下圍術期心梗的預測形態學特徵包括壞死核。
鈣化斑塊
IVUS在判定鈣化斑塊時的敏感性為89%-90%，特異性為97%-100%。在穩定性病變當中，約73%的患者在IVUS下存在鈣化病變，而造影能檢測出的鈣化病變僅為40%。對於造影能夠檢測到的鈣化病變，通過IVUS可以發現其鈣化程度更為嚴重。
OCT在判定鈣化斑塊時的敏感性為95%-96%，特異性為97%。對於評估鈣化病變的優勢在於能夠穿透鈣化病變，測量鈣化深度和面積。而IVUS由於鈣化衰減，僅能測量鈣化弧度。
OCT下測量的鈣化面積和角度與支架膨脹不良相關。鈣化深度＜0.5mm的病變容易發生斷裂，從而獲得更好的支架擴張；而IVUS下鈣化角度＞180°或OCT下鈣化深度＞0.5mm的病變處支架擴張常常不理想，需要選擇合適的預處理，如旋磨、切割或導絲球囊等。
支架測量
OCT下的支架測量
基於外彈力膜測量的支架大小通常比基於參考直徑測量的支架更大。OCT的不足之處在於僅部分病變可以看到外彈力膜。
如果OCT下外彈力膜可見，支架大小參考血管近端和遠端參考血管的外彈力膜（EEL）直徑，支架直徑選擇取決於遠端和近端參考血管EEL的較小值，並下調0.25mm。如近端EEL值為3.83mm，遠端EEL 值為3.62mm，較小的EEL值為3.62mm，因此選擇直徑3.5mm的支架。
如果外彈力膜≥180°顯示不清楚，則根據管腔直徑選擇支架大小。
術前OCT測量，近端和遠端參考血管的EEL直徑平均值分別為3.48mm和3.14mm。根據較小的EEL直徑（3.14mm），因此選擇3mm的支架。使用3.5mm的球囊進行高壓後擴張。支架植入後，近端1/2支架擴張程度%為114%，遠端1/2支架擴張程度為102%。
IVUS下的支架測量
IVUS下支架植入理想的標準包括：
最小支架面積（MSA）≥90%平均參考管腔面積或≥較小參考管腔面積；若MSA＞9mm2，則MSA≥80%平均參考管腔面積或≥ 90%較小參考管腔面積。
對於DES來說，IVUS指導下的支架和後擴張球囊的選擇標準如下：根據近端參考、遠端參考或病變處的外彈力膜直徑，測量值（至少）減少0.5mm；或參考管腔直徑。兩者通常都比造影所測的管腔面積大，特別是對於較小的血管來說。最佳球囊尺寸則依據支架近端和遠端以及支架最狹窄處中膜到中膜的直徑。
介入治療後的臨床結局預測
MSA與支架膨脹不良
IVUS研究顯示ISR與支架內血栓最一致的預測因子是支架植入後的MSA。不同類型的DES在IVUS下所測MSA大致相似：西羅莫司洗脫支架5.5 mm2，紫杉醇洗脫支架（PES）5.7 mm2，依維莫司洗脫支架5.4 mm2，佐他莫司洗脫支架5.3 mm2。通常MSA越大，ISR越少見，當MSA大於8mm2時一般不會發生ISR。在早期支架內血栓和ISR中，支架膨脹不良通常較為常見，且支架內血栓患者的支架膨脹不良往往更為嚴重和瀰漫。
OCT研究同樣也顯示支架膨脹不良是臨床不良預後的獨立危險因素，對於DES來說MSA的界值為 5.0mm2，對於BMS來說MSA的界值為5.6mm2。同樣有OCT研究顯示MSA＜4.5mm2與MACE事件相關。
地理丟失（GM）和支架邊緣再狹窄
Costa等人將地理丟失分為長軸下的地理丟失和短軸下的地理丟失。長軸下的地理丟失指造影損傷或病變段沒有支架覆蓋；短軸下的地理丟失指球囊/血管比值＜0.9或＞1.3.約66.5%的患者發生了長軸下的GM，35.2%的患者發生了短軸下的GM，16.5%的患者兩種GM並存。GM可以導致ISR和支架內血栓。
支架邊緣過度擴張、斑塊負荷過重、存在鈣化衰減斑塊伴邊緣夾層與ISR相關。未經治療的邊緣夾層與靶病變失敗相關，尤其是對於那些夾層長度＞3mm、夾層片角度＞60°的病變。支架邊緣斑塊負荷也可以預測ISR的發生，二代DES的界值為47.7%，BMS的界值為47.1%。OCT研究顯示，若邊緣夾層長度＞200um、殘餘狹窄最小面積＜4.5mm2與MACE事件相關。Ino等人也報道OCT下支架邊緣脂質斑塊負荷較重（≥185°）、管腔面積≤4.1mm2與支架邊緣再狹窄相關。
上圖所示為支架植入後的併發症：
A 中膜夾層（白色箭頭）
B 支架貼壁不良
支架面積OCT 8.03mm2, IVUS 8.15 mm2
C 支架脫垂，有衰減提示脂質斑塊
支架失敗後的OCT/IVUS指導意義
A & A』支架斷裂 表現為支架的鋼樑重疊。
B支架後鈣化，MSA 2.75mm2 ,支架內有少許新生組織，主要的再狹窄原因為支架下鈣化導致的支架膨脹不良
B』IVUS顯示支架膨脹良好（黑色星號），但出現新生內膜鈣化（白色箭頭）IVUS顯示高回聲和強衰減。
COCT 顯示支架內的新生內膜破裂，但C"中IVUS顯示不清。
腔內影像學可以探究支架失敗的機制，選擇合適的治療策略。
OCT顯示第二代DES發生ISR主要原因是支架膨脹不良（MSA＜4，新生內膜增生＜50%支架面積）。40%的ISR發生於支架植入1年內，28%發生於1年後，主要由於MSA較小。20%ISR中可以看到新生內膜鈣化。
OCT在發現新生內膜鈣化較IVUS有很大優勢。PESTO研究包含60%植入DES的患者和40%植入BMS的患者。在發生早期支架內血栓的患者中，通過OCT發現48%有貼壁不良，26%有嚴重支架膨脹不良，8%有殘餘夾層。在晚期或極晚期支架內血栓患者中，32%有支架貼壁不良32%，62%有新生動脈硬化，10%有支架凸起（evagination），10%有孤立未覆蓋支架梁，8%有支架邊緣相關疾病進展，7%有嚴重支架膨脹不良，5%有新生內膜血栓（可能由新生內膜侵蝕所致），但是以上發現與支架內血栓的相關性有待進一步證實。
晚期支架貼壁不良與血管正向重構和血栓吸收相關。晚期支架貼壁不良患者的支架內血栓發生率增高。
在評價晚期貼壁不良方面，IVUS較為優越，可以顯示血管瘤樣改變，且全程可見。
OCT相對於IVUS更易識別新生動脈粥樣硬化，這是極晚期支架內再狹窄和支架內血栓重要原因。
支架內血栓的原因還包括支架鋼樑未被覆蓋。與IVUS相比，OCT能夠評估支架梁覆蓋完全性。使用IVUS及OCT評估植入BRS後發生支架內血栓患者，試驗顯示17例支架內血栓均在30天內發生，最常見原因包括支架貼壁不良（n=4）、GM（n=3）、支架膨脹不良（n=2）。另外一項納入26例植入BRS後發生ISR的患者，發現在這些患者中支架貼壁不良最常見（n=9），其次為支架不連續（n=8）、支架周圍低密度區（n=5）。相較於DES，BRS 貼壁不良可能是導致急性血栓的重要原因。BRS與血管貼壁不良，導致吸收減慢，延遲晚期支架在管腔內的降解。
總結
臨床研究及薈萃分析顯示在指導DES或BMS植入方面，OCT及IVUS各有其價值，均能改善預後，特別是對於高危複雜病變以及支架失敗的患者，OCT和IVUS各有利弊，哪一種手段更能優化PCI更為優劣目前還不能得出結論。介入專家可根據個人喜好或設備的可獲得性進行選擇其中一或兩種手段。
依據目前的證據，術者除常規應用造影外，需要增加IVUS或OCT的應用比例。目前由於OCT較IVUS起步晚，因此OCT指導下的DES植入證據較少，我們期待大型試驗ILUMIEN IV的進行。
此外，同一病例中聯合應用OCT和IVUS正在不斷嘗試中。
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