ISC專題：2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南
2018 年國際卒中大會（International Stroke Conference, ISC）發布了2018版的AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南，在2013版的基礎上有新的推薦和改動。現對2018指南中機械取栓及其他血管內治療有改動及新推薦的內容整理分享給讀者：
一、機械取栓
符合靜脈阿替普酶靜脈溶栓指征的患者應接受靜脈阿替普酶治療，即使正在考慮血管內治療。（I，A，修訂自 2015 版血管內治療指南）
對於考慮進行機械取栓的患者，不應因靜脈溶栓後觀察患者的臨床反應而延誤機械取栓。（III 無益，B-R，修訂自 2015 版血管內治療指南）
符合以下所有標準的患者，均應行可回收支架機械取栓術：(1)腦卒中前mRS評分0~1分；(2)由頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞所致；(3)年齡≥18歲；(4)NIHSS評分≥6分；(5)ASPECTS評分≥6分；(6)發病6h內可開始治療(股動脈穿刺)。（I，A，修訂自 2015 版血管內治療指南）
雖然獲益尚未明確，但對於大腦中動脈 M2 或 M3段閉塞的患者在發病6小時內（股動脈穿刺）進行可回收支架機械取栓可能是合理的。（IIb，B-R，修訂自 2015 版血管內治療指南）
雖然獲益尚未明確，但對於大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦後動脈閉塞的患者在發病6小時內（股動脈穿刺）進行可回收支架機械取栓可能是合理的。（II b，C-EO，修訂自 2015 血管內治療指南）
雖然獲益尚未明確，但對於卒中前 mRS 評分＞1，ASPECTS評分
對於距最後看起來正常時間6～16 小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環大血管閉塞，且符合DAWN 或 DEFUSE-3 研究的其他入選標準，推薦機械取栓。（I，A，新推薦）
對於距最後看起來正常時間6～24 小時的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環大血管閉塞，且符合 DAWN 研究的其它入選標準，機械取栓可能是合理的。（II a，B-R，新推薦）
腦梗塞機械取栓治療的目標是達到 mTICI 2b/3 級的再灌注，最大限度地獲得良好的功能結局。（I，A，修訂自 2015 版血管內治療指南）
與阿替普酶靜脈溶栓一樣，血管內治療從癥狀開始到再灌注的時間縮短與更好的臨床結局密切相關。為確保獲益，在時間治療窗內血管再灌注應儘早達到TICI 2b/3級。（I，B-R，修訂自 2015 版血管內治療指南）
支架取栓裝置優於 MERCI取栓裝置。（I，A，同 2015 版血管內治療指南）
在某些情況下，使用可回收支架以外的機械取栓裝置作為機械取栓的一線裝置可能是合理的，但是可回收支架仍然是首選。（II b/B-R，修訂自2015 版血管內治療指南）
相比只應用頸部導引導管，支架取栓過程中使用近端球囊導引導管或大口徑中間導管可能是獲益的。未來應研究哪些導管系統提供最高的再通率和最低的栓塞併發症風險。（II a，C-LD，同 2015 版血管內治療指南）
使用補救措施（包括動脈溶栓）以達到血管再灌注mTICI 2b/3 分級，可能是合理的。（II b/C-LD，推薦級別同 2015 版血管內治療指南，證據水平按照 2015 ACC/AHA 推薦分級進行了修改）
機械取栓時，對串聯病變（顱外和顱內血管同時閉塞）進行血管內治療可能是合理的。（II b，B-R，修訂自 2015 版血管內治療指南）
根據對急性缺血性卒中患者危險因素的個性化評估、手術情況及其他臨床特徵，合理選擇血管內治療的麻醉技術。還需要進一步的隨機試驗支持。（II a，B-R，修訂自 2015 版血管內治療指南）
對於機械取栓的患者，治療過程中及治療結束後的 24 小時內將血壓控制在 ≤ 180/105 mmHg是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
對於機械取栓且再灌注成功的患者，血壓控制＜180/105 mmHg 可能是合理的。（II b，B-NR，新推薦）
二、其他血管內治療
對於經過認真篩選的大面積缺血性卒中患者（發病
之前關於動脈溶栓的推薦意見來自臨床試驗，包括使用纖維蛋白溶解藥物，但這些藥物目前已不再使用，因此不能反映當前的臨床實踐。動脈內應用阿替普酶的有效劑量尚未明確，且阿替普酶也未獲得FDA的批准用於動脈溶栓。因此，一線治療推薦採用機械取栓術，而不是動脈內溶栓治療。（I，C-EO，修訂自 2015 版血管內治療指南）
對於發病6 h以內的有靜脈溶栓禁忌的卒中患者，在經過認真篩選後可以給予動脈溶栓，但結局未知。（II-b，C-EO，修訂自 2015 版血管內治療指南）
源文獻：
William J. Powers ,et al.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI:10.1161/STR.0000000000000158.)
中國卒中學會學術年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)
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