冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理

2018年3月1日

星期四

冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理

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術前用藥管理

1. β受體阻滯劑

術前已經服用β受體阻滯劑的缺血性心臟病患者應繼續服用常規劑量，包括手術日晨和整個圍術期，以盡量減少心動過速或局部缺血。不建議預防性使用β受體阻滯劑，除非心臟病專家會診後認為有非常明顯的指征。

1. 他汀類藥物

術前已經服用他汀類藥物的患者應在整個圍術期內繼續服用。需要他汀類治療但未開始服用的患者，建議其術前開始他汀類藥物治療。

3. 阿司匹林

對於大多數服用阿司匹林進行一級或二級心血管疾病預防的患者，劑量將維持到非心臟手術前5~7d。在圍術期大出血風險過去後重新開始治療。

對特定類型的外科手術和PCI術後接受雙重抗血小板治療的患者，圍術期阿司匹林治療方案是不同的：

（1）頸動脈手術：來自美國神經病學學會和美國胸科醫師學會的指南共識推薦阿司匹林用於癥狀性和無癥狀的頸動脈內膜剝除術患者。我們建議在CEA之前開始服用阿司匹林，並在無禁忌證的情況下繼續服用。雖然有其他藥物可用，但阿司匹林是CEA後研究最多的抗血小板藥物，頸動脈斑塊去除後，阿司匹林通常被認為足以進行術後治療。對阿司匹林過敏的患者，氯吡格雷可用作替代藥物。

（2）外周血管手術：對於其他部位動脈粥樣硬化斑塊患者，任何使用抗血小板藥物或添加其他抗血栓藥物的決定，都需要基於雙重抗血小板治療或三重抗血栓治療適應證的個體化決策。

（3）心臟手術：所有心血管疾病患者均應終生接受阿司匹林預防缺血性心血管事件。因此，大多數CABG患者每天服用阿司匹林直至手術日。對於新診斷CVD和需行CABG的患者，術前開始阿司匹林治療應個體化，應權衡手術延遲時間、手術出血風險以及術前啟動藥物治療的潛在風險。如果手術待超過5d，多數情況會啟用阿司匹林治療。如果等待時間不到5d，開始使用阿司匹林的決定需要平衡過量出血的風險與潛在的益處。

（4）經皮冠狀動脈介入治療：對於植入藥物洗脫支架或裸金屬支架後初始4~6周但需行緊急非心臟手術的患者，應繼續雙聯抗血小板治療，除非出血的相對風險超過預防支架內血栓形成的獲益。對於植入冠脈支架但必須停止P2Y12受體阻滯劑才可以手術的患者，在可能的情況下推薦繼續使用阿司匹林，術後應儘快開始P2Y12受體阻滯劑治療。

4. 血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素受體阻滯劑

血管緊張素轉換酶抑製劑和血管緊張素受體 抑製劑以往在圍術期持續使用，尤其是合併心力衰竭的患者。ACEI與ARB可能引起圍術期低血壓，建議手術當天早晨暫時給葯。如果患者血流動力學不穩定、血容量不足或肌酐急性升高，則需要暫停ACEI和ARB。

5. 可樂定

長期服用可樂定的患者應繼續服用，突然停葯可能會誘發反彈性高血壓。

6.其他心血管藥物

圍術期建議繼續使用大多數其他長期服用的心血管藥物，如鈣通道阻滯劑、地高辛和利尿劑。

4. 植入心臟電子設備患者的管理

對於圍術期計劃暫停心律治療的植入型心律轉復除顫器患者，暫停期間應持續心電監測，確保體外除顫裝置隨時可用，在停止心電監測和出院前，應確保植入型心律轉復除顫器重新開始激活工作。

麻醉目標

一．預防心肌缺血

1. 降低心率

保持心率在較低及正常範圍內（50bpm~80bpm），如若發生心動過速，也需平衡心肌細胞的氧供和氧耗。由於70%~80%冠狀動脈血流的灌注發生在心臟舒張期，心肌氧供主要受舒張期時間的影響。當心率增加一倍時，心肌氧耗增加超過一倍。心率與舒張期時間之間的關係是非線性的。

2. 維持正常血壓

血壓維持在基礎值±20%範圍內可有效的維持冠狀動脈的灌注。嚴重低血壓降低心肌氧供，而嚴重高血壓增加心肌氧耗。低血壓的快速治療可有效避免氧供不足導致的心肌缺血。高血壓可通過增加收縮壓期室壁壓力及左室舒張末期壓力增加心肌氧耗。由於左室舒張末期壓力對心內膜下冠狀動脈的壓迫作用，使該部位冠脈對心肌缺血極其敏感。

3. 維持正常左室舒張末期容積

液體超負荷導致的左室過度擴張會增加收縮期室壁壓力及心肌氧耗。中心靜脈壓力及肺動脈壓力的監測都可用來評估左室容積，但這些監測手段也有其局限性。

4. 充足的動脈血氧含量

維持正常以上的血紅蛋白氧飽和度、動脈血氧分壓、血紅蛋白含量，將最大限度地提高冠狀動脈血氧含量。

5. 正常體溫

圍術期應避免低體溫的發生，低體溫促進組織釋放氧。低體溫的不良反應如寒戰將增加心肌氧耗，有導致心肌缺血的風險。

二．心肌缺血的監測;

1. 心電圖

所有患者均需持續檢測心電圖，監測心肌缺血及心律失常的發生。

2. 有創動脈壓力監測

有創動脈壓力監測可有效監測實時血壓。其適應症包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學不穩定的患者，也適用於穩定型心肌缺血患者行大型並且可能存在大量失血及體液丟失的手術。在監測中低血壓事件上，直接動脈壓力監測優於間接動脈壓力監測技術，麻醉誘導前行直接動脈監測是最優策略。

3. 中心靜脈壓力監測

出血量大、需要大量輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況，決定患者是否需要中心靜脈置管。中心靜脈壓常被用於監測容量負荷，但不能有效的預測液體復甦效果。

4. 肺動脈導管

不推薦肺動脈導管監測心肌缺血。與心電圖監測、經食管超聲心電圖相比，術中肺動脈壓力尤其是肺動脈楔壓並非有效的監測指標。

5. 經食管超聲心動圖

術中經食管超聲心動圖是監測室壁運動異常高患者的有效手段，尤其是行重大手術的患者。在監測心肌缺血上，TEE比ECC及PAC更敏感。

三、心肌缺血的治療：

1. 治療心動過速

全身麻醉術中由疼痛或麻醉深度不夠導致的心動過速的治療方案包括，單次靜脈注射麻醉藥物及給予吸入麻醉藥物。

2.治療高血壓

由疼痛或麻醉深度不夠導致的高血壓治療方案包括，單次經靜脈給予麻醉藥物、給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用β受體阻滯劑或舒血管藥物。

3. 治療低血壓

低血壓的起始治療方案包括減淺麻醉深度及加快液體輸注。重複靜脈給予a1受體興奮劑、具有a1及β受體激動效應的直接或間接擬交感藥物可有效治療嚴重低血壓。如果低血壓持續發生，可持續輸注去氧腎上腺素。外周血管收縮葯血管加壓素及去甲腎上腺素可有效治療血管麻痹。與去氧腎上腺素及去甲腎上腺素相比。血管加壓素由於其選擇性的血管收縮效應，是肺動脈高血患者低血壓治療的較優選擇。

4. 維持血液攜帶氧的能力

給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度≧95%。為了維持氧攜帶能力，在穩定性心肌缺血患者血紅蛋白含量≦80g/L時，尤其當存在持續性出血、低血容量、心肌及其他器官缺血時，考慮輸注紅細胞。

5. 防治低體溫

液體應加溫後輸注。保溫毯及空氣加溫設備應該用於預防患者低體溫。

來源：文/麻醫台 ，圖/麻醫台。

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