最新版中國肝癌診斷和治療規範解讀

一起來學學原發性肝癌診療規範都更新了哪些內容吧！

來源丨腫瘤醫學論壇

2017年原發性肝癌診療規範（簡稱規範）已由中國國家衛生與計劃生育委員會（國家衛計委）公布，並建議各醫院遵照實施。這個規範是在2011年中國國家衛生部組織編寫的《原發性肝癌診療規範》基礎上的更新。

最重要的特徵是增加了肝癌分期以方便臨床使用，此外這個規範主要依據來自中國學者的經驗和研究結果使之更為適合中國肝癌患者的特點，而且重視多學科聯合診治。這個規範還特彆強調循證醫學的證據支持，依據牛津版的循證醫學等級標註每個推薦意見的證據級別。

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肝癌診斷

在肝癌的診斷方面，規範首先強調肝癌早期診斷應該特別重視具有肝病背景（包括慢性肝病和肝硬化）的患者，建議每6個月作1次包括甲胎蛋白和彩色超聲的體檢。

其次，影像學檢查是肝癌早期發現的主要手段，

對於肝內病灶直徑≤2cm的患者，需要MRI、螺旋CT、增強超聲或釓塞酸二鈉（商品名：普美顯）MRI中≥2個檢查顯示肝癌典型表現可診斷肝癌；

而對於＞2cm的佔位，只需要1種影像學檢查顯示出肝癌典型表現，即可確定原發性肝癌的診斷。

由於MRI，尤其是普美顯MRI的應用，數字減影血管造影（DSA）已被排除在常規的肝癌診斷流程以外。

與歐美肝癌診斷指南的不同點在於：

①2017年版的規範仍高度重視甲胎蛋白在肝癌早期發現和診斷中的作用，尤其是對於超聲未發現肝內病灶同時伴有甲胎蛋白升高（定義為超過正常值上限同時不伴有肝病活動）的患者，需要增加影像學檢查項目以確認是否存在肝內病灶及其性質，或者每間隔2～3個月觀察此患者的甲胎蛋白變化；

②儘管國內許多肝癌診治中心已能確定1cm左右病灶的性質，但考慮到該規範的全國適用性，規範仍然將可較為明確診斷肝癌結節的直徑定義為2cm；

③隨著肝內病灶種類的增加，穿刺活檢在肝內結節診斷中的地位也應逐漸提高，尤其是對於高度疑似肝癌但影像學檢查不能明確的患者；但相較於巴塞羅那分期（BCLC）指南，2017年規範並未強調穿刺活檢的不可替代性，而是作為可選項留給醫師根據具體情況作出最合適的決定；

④在肝癌的診斷和分期方面，PET-CT的地位已較2011年的版本有所上升，尤其適用於發現和診斷肝外轉移病灶。臨床實踐中也可見到接受PET-CT檢查的患者比例在逐年增高。

得益於近年發布的肝細胞癌病理學診斷指南，2017肝癌診療規範對病理診斷的全過程，從取材到病理報告，特別對於是否存在微血管癌栓（MVI），都給予詳細的描述，以期在全國範圍內統一病理報告的內容和質量，為術後治療提供較為明確的信息。

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肝癌治療

2017年版規範針對不同分期肝癌的治療推薦更為清晰，而肝癌分期是此次規範的最重要的更新之一。

依據患者全身情況、肝臟功能受損情況和腫瘤情況（包括是否遠處轉移和侵犯肝外器官、是否侵犯大血管、腫瘤數目和直徑等）3個特徵，把所有肝癌患者分為4個臨床分期，即ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB和Ⅳ期。

採用復旦大學附屬中山醫院肝癌研究所的數據進行驗證，發現肝癌患者的生存時間在這4個大的分期中比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示這個分期可很好地預測肝癌患者的生存期。

基於我國學者發表的3個隨機對照研究的結果以及義大利和日本學者發表的2個大規模回顧性研究的結果，

在Ⅰ期（單發腫瘤）和Ⅱ期（多發腫瘤）的患者，推薦手術切除和射頻消融治療（RFA）。

在細節方面，對於＜7cm的單個腫瘤，建議RFA聯合肝動脈栓塞化療（TACE）。

肝移植的指征採用加州大學舊金山分校（UCSF）標準，其主要對象是Ⅰ期和Ⅱ期部分患者，此外還包括少數Ⅳ期的患者（全身情況較好，肝癌屬於早期，而肝功能較差）。

對於ⅡA期患者（多發但≤3個病灶），首選的治療仍是手術切除，其次是TACE；

而對於ⅡB期（＞3個病灶）和ⅢA期（門脈癌栓）患者，則首先推薦TACE，次選為考慮手術、放療和全身治療（化療和靶向治療），或者是聯合治療。

對於ⅢB期（肝外轉移）患者，則首選全身治療，次選為TACE和放療。

對於全身情況較差或Child C的Ⅳ期患者，抗腫瘤已不是首要目標，治療手段應首先考慮舒緩療法。

外科治療

在外科治療方面，該規範已排除姑息性切除的描述，要求所有的外科手術都是以根治為首選目標，並對根治性切除的標準作了較為詳細的定義，包括術中判斷標準和術後判斷標準。

該標準有助於規範外科切除的操作，並有助於開展術後輔助治療的相關研究。基於腔鏡手術的現狀，該規範將腔鏡手術的指征和適用範圍拓展到所有肝段的切除，但仍然強調有相關操作經驗的醫師完成腔鏡類的手術。

門靜脈栓塞聯合肝臟切除、聯合肝臟分割和門靜脈結紮的分階段肝切除術都是通過增加余肝體積提高肝臟切除安全性的目的，相對來說，後者更為快速而且肝臟體積增加的幅度更大，但其長期療效還需要觀察。

在術前肝臟儲備功能評估，術前CT肝臟體積測定、3D肝臟成像和肝臟硬度測定等都有助於更為準確地預估肝臟對手術切除的耐受程度和制定更為精準的手術方案。

射頻消融治療

射頻消融治療的適應證在於ⅠA和ⅡB期，而對於＞5cm的肝癌，則建議射頻消融聯合TACE治療。

在介入治療的技術細節上，該規範推薦首選豬尾導管以便藥物送到腫瘤的直接供應血管內，減少化療栓塞藥物對肝臟組織的損傷；

此外，腔內支架和碘125近程放療粒子植入有助於延緩門脈癌栓的進展並可能持續保持門脈血流通暢，因此該技術得以逐漸開展。

儘管藥物洗脫微球使用逐漸增多，但需要注意的是，對照研究顯示，藥物洗脫微球與常規化療栓塞的療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

放射治療

近年外放射治療主要用於治療孤立的遠處轉移灶和淋巴結轉移灶，可減輕因疼痛、梗阻和出血引起的相關癥狀。

而對於小肝癌的治療效果，有報道發現，立體定向放療的療效已經接近根治性切除，因此本規範也用較大的篇幅描述放療的指征和技術標準，並規定放療的適用範圍是ⅢA和ⅢB期的肝癌。

全身治療

相對於其他主要的腫瘤類型，肝癌的全身治療尚屬於起步階段，本規範推薦的全身治療主要是Folfox4方案（奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋甲醯四氫葉酸）化療和索拉非尼，也包括一些臨床常用、但臨床證據尚不充分的全身治療藥物。

此外，規範還明確指出抗病毒治療是肝癌治療中不可或缺的重要組成部分，應該給予高度重視。舒緩治療也是晚期肝癌患者的重要治療手段，幫助患者和家屬把消極心理轉化為積極心理，讓患者享有安全感、舒適感並減少抑鬱和焦慮。

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總結

2017年版的規範增加了肝癌分期，並在分期基礎上，主要依據中國醫師的研究結果和經驗推薦最合適的治療手段，因此可稱為是符合中國國情、有中國特色的肝癌診療規範。

該規範有助於國內各級醫療機構為肝癌患者提供更為合理、規範且符合循證醫學證據的診斷和治療，同時也為未來繼續改進肝癌診斷和治療技術奠定了基礎。

本文節選自：實用腫瘤雜誌2018年第33卷第1期

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