微創玻璃體手術併發症不容忽視
本文原載於《中華眼科雜誌》 2017年第5期
經平坦部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy，PPV）從Machemer等[1]首次報道以來，發展至今已經成為臨床治療玻璃體視網膜病變的重要手段。手術技術從17G、20G逐步向微創的23G、25G、27G發展。微創玻璃體手術的出現，使手術切口縮小，手術時間縮短，患者術後不適感減少，恢復更快[2,3]。這些優勢使微創玻璃體手術得到越來越多的關注。粗略估計近5年，Pubmed收錄的微創玻璃體手術相關研究文章約800篇，與2007至2012年發表的文章數量相比，增加近50%。眼科醫師也更樂於使用微創玻璃體手術治療各種眼底疾病。自2002年25G的PPV手術系統問世以來，微創玻璃體手術（23G和25G）在臨床的應用持續增多。美國視網膜專家協會的PAT （preferences and trends）調查結果顯示，2004年48%受訪眼科醫師從未使用微創玻璃體手術，2006年80%受訪眼科醫師表示曾經至少1次使用25G玻璃體切除系統，但是仍僅有46%受訪者經常使用微創玻璃體切除術。僅僅1年後，80%受訪眼科醫師表示微創玻璃體手術已經成為他們最常用的手術方式[4]。在國內微創玻璃體手術也越來越普及，已經成為國內各大醫院常規的手術方法。然而，目前微創玻璃體手術技術理論上的優勢和更新與臨床實踐存在差距。盲目地追求小切口，而忽略適應證的合理選擇，低估手術風險和手術併發症，可能會嚴重影響手術治療效果及患者對手術的滿意程度。因此，眼科醫師必須掌握微創玻璃體手術的優勢和局限性，理解微創玻璃體手術的精髓，減少手術併發症，才能以微小的手術創傷，為患者帶來最好的治療效果。
一、微創玻璃體手術併發症並不少見（一）微創玻璃體手術的優勢
與傳統20G玻璃體切除手術相比，微創玻璃體手術存在許多優勢。例如整體手術時間明顯縮短[5]，手術創口小，切口無需縫合，患者主觀不適癥狀較輕，術後炎性反應輕，恢復時間短[6,7]。不需要剪開結膜，可以避免眼表損傷、出血和角膜緣幹細胞損傷，對既往已存在角膜或結膜病變的患眼，具有一定的保護作用。此外，對結膜的干擾少，不會對青光眼濾過性手術造成影響[8]。在手術操作過程中，更換手術器械更加方便。相關研究結果顯示，微創玻璃體手術後術源性角膜散光度數低於傳統PPV[9]。
（二）關注微創玻璃體手術的併發症及其原因
儘管通過手術器械的改良和手術方式的改進，微創玻璃體手術可以減少手術操作本身給眼局部帶來的創傷，但是手術切口小，並不等同於手術併發症少，眼科醫師必須對微創玻璃體手術的併發症瞭然於心。
術中須注意的主要併發症包括灌注液進入脈絡膜上腔和視網膜下、晶狀體損傷、玻璃體視網膜嵌頓等。隨著套管針的使用，灌注液進入脈絡膜上腔和視網膜下的風險雖然降低，但是泡狀視網膜脫離、曾患脈絡膜脫離、再次手術、近期行白內障摘除手術、有外傷史等，仍是該術中併發症的危險因素。PPV術中觸碰晶狀體是一種嚴重的併發症，可導致或加速白內障的發生。儘管套管針可以使手術器械更順暢地進入眼球內，但微創玻璃體手術中觸碰晶狀體也並不少見，套管針及手術器械觸碰晶狀體時有發生，穿刺位置太靠前也會增加觸碰晶狀體的風險。手術過程中，內外壓力差可以將玻璃體推到鞏膜切口處，引起玻璃體視網膜嵌頓。與傳統術式相比，微創玻璃體手術的鞏膜隧道相對較長，玻璃體嵌頓可僅發生在鞏膜切口內側，通常不會引起嚴重的牽拉而導致視網膜脫離，但術中周邊玻璃體殘留、玻璃體嵌頓與嚴重的玻璃體視網膜增殖仍是術後視網膜脫離發生的重要原因。
術後併發症須關注低眼壓和眼內炎。眼壓低於5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）會對眼部造成多種損傷，包括脈絡膜脫離及水腫、角膜失代償、加速白內障形成、發生低眼壓性黃斑病變等。術後發生低眼壓的危險因素包括兒童患者、近視眼、眼軸增長鞏膜變薄、多次手術等。低眼壓的發生有以下3個機制。首先，由於微創玻璃體手術後多不縫合鞏膜隧道，發生傷口漏的風險較高，可導致眼內液丟失增加，這與患者年齡小，術中過度切除玻璃體基底部、頻繁進行手術器械位置交換、過度眼內操作以及多次手術等危險因素有關。其次，炎性反應可導致睫狀體功能不良，而睫狀體的間質性水腫可引起前房和睫狀體上腔液體交換增加，進一步增加了葡萄膜鞏膜外流，共同造成脈絡膜上腔液體積聚而引起睫狀體脫離。由於新產生的脈絡膜上腔可能作為一種屏障，進一步阻礙房水生成，故可加重術後低眼壓。再者，前部增殖性玻璃體視網膜病變可使睫狀體持續受到牽拉，引起顯著的低眼壓。
通常術後低眼壓的發生率可高達3.8%~20%[10]。大多數術後低眼壓患者會在數天內自發緩解，需要手術縫合滲漏鞏膜切口的患者不超過1%。持續的低眼壓還可以引起脈絡膜出血、脈絡膜脫離或減壓性視網膜病變等，導致暫時性視力損傷。其中，減壓性視網膜病變多由術中眼壓突然降低所致，典型的臨床表現為多量圓形視網膜出血點，具有白色中心的出血點多位於赤道後視網膜。
在術後併發症中還應關注眼內炎。眼內炎是微創玻璃體手術最嚴重的併發症。目前，一些多中心對照研究發現微創玻璃體手術後眼內炎的發病率較20G玻璃體切除術明顯升高[11,12]，但因尚缺乏有效的臨床對照研究結果證實這一結論，故目前尚無定論。整體而言，眼內手術的術後眼內炎發生率為0.1%[13,14],而傳統玻璃體切除術，即20G玻璃體切除術眼內炎的發生率相對較低，僅為0.039%[15]。由於微創玻璃體手術術後不縫合切口，鞏膜隧道開放，因此術後更易發生眼內炎。美國眼科學會公布的數據顯示，在5 498例接受20G玻璃體切除手術患者中，僅1例（0.018%）發生眼內炎，而在3 103例接受微創玻璃體手術（25G）患者中，有7例（0.230%）發生了眼內炎，是20G玻璃體切除手術眼內炎發生率的13倍[16]。
眼內炎一般發生在術後早期，多為5 d內，常與凝血酶陰性葡萄球菌感染有關。可以根據普遍特徵對微創玻璃體手術後的感染性眼內炎進行診斷，如前房和玻璃體出現炎症細胞、前房積膿、視力下降等。臨床特點和手術史對眼內炎的診斷至關重要。然而，由於玻璃體切除手術後的疼痛和炎性反應可能會掩蓋癥狀，因此診斷比較困難。眼內炎患眼的視力預後較差，甚至可能會完全無光感。然而，微創玻璃體手術後眼內炎患者的最終視力可能好於傳統20G的PPV術後眼內炎患者[17]。微創玻璃體手術後眼內炎的發生率升高的可能原因：（1）在套管穿刺等過程中將結膜等眼表微生物帶入玻璃體腔內的風險增加；（2）鞏膜切口自閉不完全而又未縫合，導致術後低眼壓、鞏膜切口處玻璃體嵌頓，使細菌返流入玻璃體的可能性增加；（3）微創玻璃體手術的灌注壓相對較低，眼內稀釋或沖洗微生物的液體減少；（4）缺乏結膜下抗生素治療[18]。
傳統PPV術後可能發生的遠期併發症，微創玻璃體手術均可能發生，如白內障發展、術後高眼壓、視網膜脫離、黃斑水腫、玻璃體腔積血複發、視網膜再脫離等[4,19]。整體而言，這些併發症在傳統PPV術後和微創玻璃體術後的發生率接近，但是由於缺乏大樣本的臨床對照研究，並且手術適應證選擇存在差異，缺少標準化的評價標準，故目前尚無可靠的研究結果指出傳統PPV術後和微創玻璃體手術後的遠期併發症存在差異。微創玻璃體手術中周邊玻璃體殘留及嵌頓是周邊玻璃體牽引與增殖及術後發生視網膜脫離的重要原因。
二、微創玻璃體手術併發症的防範與對策（一）充分理解微創玻璃體手術的精髓
微創外科一般是指以最小的侵襲或損傷達到最佳外科療效的一種新技術，而且在外科創傷應激情況下，患者能達到最佳的內環境穩定（局部及全身）。其基本內涵是在整體上最大限度減少對患者的損傷[20,21]。微創玻璃體手術是相對於傳統20G玻璃體切除手術提出的概念，即通過手術器械、手術操作和手術方式的改良，減少手術創傷，以期以最小的損傷達到最好的治療療效。真正的微創玻璃體手術應該包括圍手術期的整個診療過程，即手術方式的選擇、術中的操作方式和技術、術前及術後護理等各個方面。因此，眼科醫師必須充分理解微創玻璃體手術的精髓，合理選擇適應證，注意手術操作技巧，加深對術後併發症的認識，掌握各種併發症的處理方法，將微創意識滲透到圍手術期的每一個診療環節。
（二）合理選擇適應證
隨著手術器械和手術技術的改進和發展，目前微創玻璃體手術適應證已經基本與傳統PPV相似。但是，對於一些極為複雜的眼內疾病、需廣泛剝膜和切除較緻密眼內組織的手術（如濃厚的玻璃體積血和增殖）、一些複雜的聯合手術，則不宜選擇微創玻璃體手術。眼科醫師需要根據患者的眼部及全身情況，病情及手術複雜程度，決定是否使用微創玻璃體手術，切忌過分追求小切口，而忽略了真正意義的微創手術。
（三）改善圍手術期處理，減少併發症1．積極預防術中併發症：
術中併發症的預防依賴於手術器械的進步和眼科醫師手術操作方法的改進和提高。例如，為了預防灌注液進入脈絡膜上腔和視網膜下，術者須在拔出套管針插進灌注管打開灌注前仔細檢查，以確保灌注在玻璃體腔內；對於有晶狀體並且眼軸正常的患眼，在角膜緣後4 mm處進行鞏膜穿刺、術中避免套管針的過分傾斜，可以避免術中接觸晶狀體而引發白內障。若患者在微創玻璃體手術前剛進行了無縫合的白內障摘除手術，眼科醫師必須特別注意，術中穿刺瞬間眼壓增高可能引起角膜緣傷口裂開，而易導致眼壓突然降低和出血性脈絡膜脫離。因此，穿刺前應縫合角膜切口或白內障摘除手術前先按好套管。灌注管進入眼內之前不要打開，仔細切除切口處的玻璃體，手術結束前仔細檢查所有的鞏膜切口，對於預防視網膜玻璃體嵌頓均非常重要。
2．及時預防術後常見併發症：
為了防止傷口漏引起術後低眼壓，眼科醫師在手術操作過程中需要特別注意以下幾點：（1）加強傷口閉合：首先，可使用傾斜鞏膜穿刺口技術，避免使用垂直於鞏膜表面的穿刺口，以保證切口自閉。平行於角鞏膜緣以30°~40°切線方向進針，一直達到套管的頂端，之後將套管針向眼內旋轉90°完成穿刺，這種隧道樣的鞏膜穿刺口在拔出套管針後可以更有效地自動閉合。相關研究應用超聲生物顯微鏡觀察53例患者的鞏膜切口癒合情況，發現在25G微創玻璃體手術後15 d，斜行鞏膜穿刺技術形成鞏膜穿刺口滲漏而出現結膜濾過泡的發生率明顯低於垂直鞏膜穿刺技術[22]。然而，傾斜穿刺技術鞏膜需要具有足夠厚度，有嚴重眼部外傷史、高度近視眼或既往多次內眼手術者，可能不適合這種穿刺方法。其次，套管針穿刺時傾斜進針，使結膜和鞏膜切口錯位，也可以有效減少術後低眼壓的發生。再者，在拔出套管針時可將器械（如導光探頭）放在套管中以防玻璃體脫出。（2）徹底檢查傷口滲漏：溪流實驗、填充物丟失等，若出現結膜下氣泡，提示可能存在傷口漏，需要進行切口縫合。（3）手術結束後眼內使用膨脹氣體或者空氣進行填充，氣體的表面張力可以減少眼內液體從鞏膜穿刺口流出。（4）增強手術結束時眼壓測量的關注度。（5）伴有低眼壓的硅油填充眼，在決定取出硅油前要權衡利弊與得失，否則不宜取出硅油。
為了降低眼內炎的發生風險，眼科醫師必須注意圍手術期的處理。術前應使用聚維酮碘清潔術野；仔細貼膜，覆蓋整個眼瞼邊緣。避免傷口漏、減少術後低眼壓是減少術後眼內炎發生的重要措施。
微創玻璃體手術的出現為眼科醫師和相關患者提供了新的治療選擇，並且在臨床應用中，已經顯示出獨特的優勢。眼科醫師必須掌握微創玻璃體手術的精髓，不能僅僅追求局部完美，更應該建立微創手術的全局觀念，權衡手術的微創化和治療效果，在圍手術期合理選擇適應證，充分做好術前準備，改良手術操作方式，加強術後護理，這樣才能更好地預防和處理併發症，使微創玻璃體手術以最小的創傷獲取最佳的治療效果。
參考文獻
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