嚴重低鉀：反覆查因卻沒想到是這個常見葯……

前段時間，科室收了一個低血鉀的患者。

患者，男性，65 歲。因「四肢無力半月余」入院，既往無糖尿病、冠心病，高血壓病史 6 年，間斷服用替米沙坦，有肝血管瘤病史。

入院查血，提示鉀離子 2.1 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），鈉離子 147 mmol/L（正常值 135～145 mmol/L），余大致正常。

一看這個結果，這是嚴重的低鉀血症了！

然而，檢查結果異常不僅僅是血鉀低這麼一項，還有肌酸激酶高達 11,237 U/L，另外兩個同工酶也比正常高出 5 倍左右。

這就奇怪了，患者血鉀低，但是肌酸激酶高，這是怎麼回事？

我們給予患者靜脈補充鉀離子 1.5 g bid，同時口服氯化鉀緩釋片 1 g tid （也就是一日補鉀 6 g）後，複查鉀離子也只升到了 2.53 mmol/L，上升的幅度較小，肌酸激酶降到了 5,000 U/L 左右。

後面又複查了幾次血鉀，分別為 2.53、2.75、3.03 mmol/L，查隨機尿鉀為 12.16 mmol/L，激酶也在緩慢恢復到了 2,000 U/L 左右。

總的來說，治療算是有些效果。但是一味補鉀也不是長久之計，我們必須得儘快搞清楚，到底是什麼原因引起了低血鉀。

蹊蹺的低血鉀

一般血鉀低只有四個原因：分布異常、丟失過多、攝入不足、假性低鉀。

1. 假性低鉀

我們在采血過程中，血標本送的很及時，假性低鉀基本可以排除。

2. 攝入不足

患者沒有長期禁食厭食，飲食也比較均衡，攝入不足也不用考慮。

3. 分布異常

細胞外液稀釋。一般是在心功能不全或腎性水腫或大量輸入無鉀鹽液體時，導致血鉀降低。這點根據病史和查體就基本能排除。

細胞外鉀內移。一般常見的是低鉀性周期性麻痹、鹼中毒、應用大量胰島素等。

但是，查了血氣，發現患者並沒有鹼中毒，也從來沒有用過胰島素，這兩條基本排除。

低鉀性周期性麻痹（HOPP）有些可能，而且也能解釋患者肌酸激酶增高。

但是患者主訴四肢無力半月余，並沒有反覆周期發作史，而且患者低鉀癥狀也不明顯，HOPP 發作時一般會有明顯軟癱等癥狀的。

再說，血鉀分布異常，說明機體本身不缺鉀，補鉀相對容易，甚至部分能自發緩解，但是該例患者入院後持續補鉀很多天才慢慢恢復，不是很符合這種情況。

4. 丟失過多

大部分情況是頻繁嘔吐、長期腹瀉等引起的，這個根據病史，患者沒有出現這種情況。

還有一些可能，是患者有例如腎上腺皮質功能亢進症、醛固酮增多症、或者長期服用排鉀利尿類藥物導致鉀丟失過多。

於是我們又完善了其他檢查，甲狀腺功能無異常，補體、免疫、抗核抗體等等等，能想到的都查了，均無異常或大致正常。我們甚至查了皮質醇節律，也是正常的。

輔助檢查：心電圖正常，顱腦 DWI + MRA + CT 也就顯示腔隙性腦梗死，血管未見異常；肺 CT 提示肺間質性改變、肺大泡；全腹 CT 提示肝臟多發性佔位，佔位都是類圓形的，邊界清晰，暫不考慮惡性佔位或者癌轉移；腎上腺 CT 未見異常。

這些結果讓人有些沮喪，實在不知道到底是什麼原因造成的低血鉀。

討論看法不一

為了找尋病因，在內分泌版塊特地發起了病例討論。

1. 低鉀性周期性麻痹？

部分醫生認為就是低鉀性周期性麻痹，否則無法解釋肌酸激酶的增高。而且，伴有明顯肌酸激酶升高的低鉀血症，提示患者低鉀血症病程並不長，而能夠在短時間導致持續快速血鉀降低的最常見的是低鉀周癱。

2. 原發性醛固酮增多症？

但很快有醫生反駁了這個觀點，低鉀周癱男性比較常見的原因是甲亢低鉀周癱，但患者甲狀腺功能是正常的，基本可排除這個可能。

他們認為更應該考慮是原發性醛固酮增多症導致的低鉀。而且，原發性醛固酮增多症導致的低鉀也可能引起肌酸激酶增高。

但是，原醛患者的高血壓通常不好控制。另外，原醛是腎臟失鉀，血尿電解質卻沒有什麼異常。這樣一來，可能性又小了。

3. 其他內分泌疾病？

還有醫生提到，庫欣綜合征、胰島素抵抗相關低鉀周癱、胰島細胞瘤甚至巴特綜合征等等都應該考慮。而且根據文獻報道，約有 1/3 的低鉀血症患者一輩子也找不到病因，再查不出來，可能就得做基因篩查了。

4. 吃錯藥了？

有個站友 @ylxn 提到再追問一下用藥史。

@ylxn：這種情況其實很多，特別是吃減肥藥里有利尿劑，減肥心切吃太多就低鉀了。還遇到一個小女孩，有抑鬱症，還趕上失戀，一天吃三瓶甘草片（100粒/瓶），來的時候血鉀只有 1.0 mmol/L，完全不能動。後來補鉀補起來去精神科戒毒了……

水落石出

最後這位站友分享的案例一下子點醒了我，我忽然想到，好像確實有看到患者有個甘草片的瓶子。

趕忙到患者床前追問病史，一問，果然，患者因為經常咳嗽，長期服用甘草片，家屬和患者都沒把這當回事兒，也沒有在問病史時提到過。

誰也沒有想到，生活中如此尋常的甘草片，卻會引起低鉀血症。

其實，甘草引起低鉀血症的案例早有報道，大部分報道認為，是甘草中的甘草酸（或稱甘草甜素）和甘草次酸導致了假性醛固酮增多，從而導致低鉀血症：

甘草次酸的分子結構和醛固酮類似，可以模擬醛固酮發揮保鈉排鉀作用，導致血鉀丟失過多；

甘草次酸也能抑制一種叫「11β-氫化類固醇脫氫酶」的酶活性，從而導致其他類似醛固酮的成分釋放增多，影響血鉀代謝；

甘草酸可以通過競爭性抑制肝臟內的代謝和代謝過程中的酶，從而延長醛固酮的作用時間，增強它的保鈉排鉀作用。

不過，這些病例報道中都提到，甘草對於血鉀的影響是可逆的，在停用甘草片後，患者的血鉀水平基本都能回復正常。

而本例患者也一樣，在停用藥物後，沒有再做額外的補鉀治療，血鉀也一直保持了正常。

用多少甘草會低鉀？

看到這裡，很多醫生一定想問，甘草片在我國使用如此廣泛，這種葯也十分容易得到，那麼，如何判斷患者有沒有過量服用呢？

根據現有的說明書，復方甘草片（每片含甘草浸膏粉 112.5 mg，但甘草酸的具體含量未知）的推薦用量是每次 3～4 片，每日 3 次。且不建議長期服用，如果服用超過 3～7 天，則應該諮詢醫師意見。

而根據既往的病例報道，有報道每天服用甘草酸 280 mg/ 天，連服 7 天后就出現了低鉀癥狀，也有報道每天服用 7 片復方甘草片，長達 30 年才出現低鉀癥狀。

可見除了製劑的含量不同外，每個人對甘草的敏感性不同，導致的結果也不同。

一項對含甘草糖的安全性評估研究表明：

對最敏感的個體來說，每天定期攝入不超過 100 mg 的甘草酸（假定每顆甘草糖的甘草酸含量為 0.2％，則相當於 50 g 甘草糖），就足以產生不利影響；

對大部分人來說，每天攝入 400 mg 甘草酸，就會出現不良影響；

對於醫學來講，細節真的十分重要。詳細的病史收集對於疾病的診斷至關重要，對於不明原因的低鉀患者，我們要考慮到藥物的影響，多追問用藥史，才能更好的幫助患者恢復健康。

首發 | 丁香園

編輯 | shamouer 玥廷

題圖 | shutterstock.com

參考文獻：

[1] Farese Jr R V, Biglieri E G, Shackleton C H L, et al. Licorice-induced hypermineralocorticoidism[J]. New England Journal of Medicine, 1991, 325(17): 1223-1227.

[2] 李艷嬌, 王東娜, 苗秋麗, 等. 復方甘草片致嚴重低鉀血症 1 例[J]. 中國藥物警戒, 2015, 12(1): 58-58.

[3] 張路, 吳慶軍, 茅江峰. 復方甘草片致低鉀血症[J]. 藥物不良反應雜誌, 2013 (3): 174-175.

[4] SAITO T, TSUBOI Y, FUJISAWA G, et al. An autopsy case of licorice-induced hypokalemic rhabdomyolysis associated with acute renal failure: special reference to profound calcium deposition in skeletal and cardiac muscle[J]. The Japanese Journal of Nephrology, 1994, 36(11): 1308-1314.

[5] St?rmer F C, Reistad R, Alexander J. Glycyrrhizic acid in liquorice—evaluation of health hazard[J]. Food and Chemical Toxicology, 1993, 31(4): 303-312.

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