三人談：加強β受體阻滯劑應用規範化，改善ACS患者預後

急性冠脈綜合征（ACS）治療的規範性直接影響患者近期和遠期獲益，雖然目前我國ACS介入治療技術水平不斷提高和醫療器械不斷發展，但ACS患者死亡率卻沒有明顯控制，因此規範化治療體系的建立迫在眉睫。為此《門診》雜誌特邀福建省立醫院心內科吳志勇主任醫師、福建醫科大學附屬第一醫院心內科彭峰副主任醫師、福州市第一醫院心內科張彥副主任醫師等共同探討ACS患者診療過程中的規範化管理問題，並分別分享其寶貴的治療經驗。

《門診》：ACS是一個對隨訪管理要求較高的疾病，在當前的ACS患者管理中，主要存在哪些問題？ACS患者全程規範化治療管理應從哪些方面入手來解決？又會帶來哪些益處？

吳志勇主任：急性冠脈綜合征（ACS）患者的死亡率較高，因此在治療中需要加強幾方面管理來提高診療質量。首先，大力宣傳普及ACS疾病的相關知識，通過社會宣傳使更多的人能認識到這一疾病的嚴重性，了解疾病的癥狀和正確的救治流程。對於ACS患者來說，「時間就是心肌，心肌就是生命」，在患者出現癥狀後，儘早診治對其預後具有重要意義。其次，加強住院後的醫患溝通。患者對疾病認識不清可能會導致對治療方案的質疑，醫師解答患者的疑惑並與患者保持良好溝通，有助於提高患者依從性從而規範治療管理。其中，在ACS治療中涉及到的介入治療和藥物治療，包括β受體阻滯劑、抗血小板類藥物、腎素-血管緊張素抑製劑的管理和應用規範也十分重要。

彭峰主任：β受體阻滯劑作為ACS治療的基礎藥物，隨訪過程中發現的應用不規範情況，主要表現在以下幾方面：第一，沒有按照指南規範使用，在隨訪ACS患者中發現，還有30%~40%的患者沒有按照需求使用β受體阻滯劑。第二，患者出院後的用藥依從性不高，一些患者出院後使用一段時間β受體阻滯劑，使癥狀有所改善，即認為不需要再使用藥物治療而自行停止用藥，由此導致預後不佳甚至複查中發現血管支架閉塞。這些問題的發生，可能與醫患溝通過程中存在的一些不規範和不嚴謹有關。因此，建立醫師規範化培訓也是一個重要的改良措施。第三，在隨訪過程中亟需建立一些遠程網路隨訪體系，包括定期促使患者規範用藥的藥物使用隨訪。

《門診》：貴院針對「住院患者」及「門診隨訪患者」，分別採取了哪些措施加強規範化體系建設？在此過程中有哪些要點及難點？請您分享一下寶貴經驗？

張彥主任：目前對ACS患者的系統化管理，包括院內和院外。院內管理方面，患者宣教和長期規範化隨訪還不足，針對這些問題，我們從患者和醫師的不同角度採取了一系列措施：首先，加強對患者的教育。在住院期間，我們會對ACS患者進行一次患者及家屬共同參加的患者教育；對出院後的患者，也會定期通知他們回到醫院進行患者教育。此外，我們還會到各個社區的基層單位做健康宣教。另外，針對基層醫師，我院建立了醫聯體，有大概包括九十多家醫療單位加入，醫聯體內建立起來的網路系統有助於患者的轉診。醫聯體內部除了經常組織相關醫師進行培訓，還對一些治療方案進行定期考核，實施一年多來效果很明顯。總體來說，通過對患者宣教和醫師培訓，ACS患者的治療比過去規範很多。

《門診》：國內外指南均指出β受體阻滯劑用於ACS患者時，應足量，我們應該如何理解足夠劑量？應如何將β受體阻滯劑調整至足夠劑量？需要遵循哪些原則？冠心病患者在平片與緩釋片轉換的過程中，應遵循什麼原則？

吳志勇主任：β受體阻滯劑應用原則是早期、足量和長期使用。一般對於沒有禁忌證的ACS患者，在住院24 h內即建議使用β受體阻滯劑，早期使用有助於患者的良好預後，只要沒有禁忌證的患者基本上建議長期乃至終身服藥，以提高患者遠期生存率。應用β受體阻滯劑需要遵循足量的原則，調整過程中劑量逐漸增加，對於冠心病患者一般可以用到比較大的常規劑量，如果耐受可繼續增加劑量，衡量的標準是心率在55～60次/分之間。β受體阻滯劑不但能改善ACS患者癥狀，也能改善預後，在此過程中需要強調規範用藥，注意患者的禁忌證，合理治療並維持治療。指南中建議在治療前期使用平片，若無特別癥狀，則48 h後在相對平穩的情況下可轉成緩釋片。

彭峰主任：對於β受體阻滯劑的使用，國內外指南都推薦對ACS患者應足量使用，國外指南中足量指200 mg（國內劑量為190 mg）。在調整β受體阻滯劑劑量時，能使患者的心率達到55～60次/分，且患者能夠耐受，這個劑量就叫足量。通常情況下，大多數患者可以用到四片，但應注意，需要根據患者的耐受情況進行個體化的劑量調整。怎麼調整？對於無禁忌證的患者，早期使用平片，國外指南推薦使用50 mg（國內為47.5 mg/片）再調整，我們的經驗是使用半片劑量後進行調整，在使用2～3天平片後轉化為緩釋片95 mg，然後在此基礎上進行調整，最終達標劑量能使患者心率控制在55～60次/分。

《門診》：在ACS患者出院後的隨訪管理中，隨訪時應注意哪些問題？門診中應如何調整β受體阻滯劑至最大耐受量？

彭峰主任：ACS是一種高危病變，對患者的一年隨訪調查結果顯示，還有很高的心梗發生率，包括猝死風險。指南建議，ACS患者在出院後應採用最大耐受量長期服用β受體阻滯劑。最大耐受劑量的調整即對沒有禁忌證的患者，根據心率和血壓進行調整，一般國內臨床經驗的最大耐受量為190 mg，而臨床中需要注意個體化用藥。在隨訪管理中要加強患者對疾病的基本認識，首先要求其按照指南規範化藥物治療的建議服藥，即足量和長期，並要求患者出院後要自己對心率進行監測，如果心率過高了，需要及時向醫師反應，調整β受體阻滯劑的用量。

張彥主任：對ACS患者出院後的管理包括患者自身的監測和醫院或社區衛生單位的監測。現在很多電子血壓計都能方便患者做到自身監測心率；我們也建議患者佩戴電子腕帶或手錶通過APP來記錄下自己的心率數據，就診的時候提供給醫師，這樣醫師可以根據患者的整體心率情況來調整β受體阻滯劑的劑量。信息化是規範化管理的一個很好的方向。在醫院的診治隨訪方面，我們觀察的就不僅僅是心率和血壓了，還要關注患者的一系列狀態，比如β受體阻滯劑會加重部分患者的氣喘，對於哮喘患者需要調整治療方案，還有一些有房室傳導阻滯情況的，則需要醫師在門診中進一步詳細觀察和發現這種情況。

吳志勇

福建省立醫院

主任醫師，醫學碩士

福建省醫學會心血管病分會委員，國家衛計委冠脈介入培訓基地導師，擅長冠心病（急性心肌梗死、複雜冠脈病變等）介入治療、先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄、冠狀動脈瘺、主動脈竇瘤破裂等）介入治療、梗阻型肥厚型心肌病介入治療。

彭峰

福建醫科大學附屬第一醫院

副主任醫師，副教授，碩士研究生導師，醫學博士

中國高血壓聯盟青年理事，福建省心血管分會高血壓學組成員兼秘書，中國藥理學會葯源性疾病學專業委員會心血管分會委員，中國心胸血管麻醉學會精準醫療分會委員，Vessel Plus雜誌編委，國際著名雜誌《柳葉刀》（LANCET）、Oncotarget、Science report等雜誌審稿專家，主要研究方向為高血壓、冠心病、血脂代謝。以第一作者或通訊作者在SCI刊物上發表論文19篇，總影響因子達50分，獲第七、九屆福建省優秀論文三等獎，2010年和2017年福建醫學科技獎三等獎。

張彥

福建醫科大學附屬福州市第一醫院

副主任醫師、醫學博士

福建省醫學會心血管分會青年委員，福建省醫學會心臟起博與電生理分會委員。主要研究方向為心血管重症疾病的臨床診斷和處理，自主神經因素對心血管疾病的影響，心血管疾病的介入治療等。

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