小兒單肺通氣策略
本文作者為溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院麻醉科 潘麗娜 上官王寧*，本文已發表在《麻醉學大查房》上。
摘要
綜述目的：隨著小兒胸外科手術及麻醉技術的發展，小兒單肺通氣（OLV）在臨床的應用越來越常見。但因小兒氣道生理及解剖特徵獨特，對麻醉醫師而言，OLV仍是一項巨大挑戰。
綜述方法：對近期與OLV相關文獻進行回顧，並結合臨床經驗，總結小兒OLV現狀及肺保護策略的臨床實施情況。
最新進展：小兒單肺通氣的主要方式包括單腔氣管導管插入健側主支氣管、支氣管堵塞導管堵塞患側主支氣管，雙腔管以及支氣管堵塞器固定於氣管導管外等。
總結：麻醉醫師需注意OLV可能引起的氣道損傷。需由有經驗的麻醉醫師，根據患兒年齡及體重選擇合適的導管。另外，OLV保證術中有效的肺隔離的同時，在患者發生缺氧時，應能進行及時的雙肺通氣。雙腔氣管導管操作方便，OLV效果較確切，但有困難氣道插管成功率低等缺點。目前研究證明，定壓通氣模式更適合於小兒OLV。
引言
隨著小兒胸外科手術及麻醉技術的發展，小兒單肺通氣（one lung ventilation，OLV）技術的應用日益常見。小兒單肺通氣在為手術提供便利條件的同時，也不可避免地產生一定程度的肺損傷。因此，需要新的小兒OLV技術和肺保護性措施，減輕或避免圍術期肺損傷。相較而言，成人OLV技術已有多年歷史，技術基本成熟，積累了較多臨床經驗。但小兒OLV技術開展時間不久，相關研究較少。因小兒獨特的生理特點及新生兒、嬰幼兒基本不能耐受OLV，對麻醉醫師而言，小兒OLV仍是一項巨大的挑戰。本文就小兒OLV現狀及肺保護策略的臨床實施作一綜述。
小兒呼吸道特點
一般而言，小兒的氣管支氣管直徑較細、發育尚不健全，呼吸道解剖生理與成人相比存在較大差異。Holm-Knudsen等[1]描述了小兒上呼吸道與成人的區別，總結為：大頭、大舌、大會厭，小咽、小頸、小下頷等。小兒最需引起注意的氣道特點是狹窄，小兒喉頭位置較高，位於C3~4水平，氣道最狹窄處位於聲門下的環狀軟骨處。此外，小兒胸壁順應性高，肋骨呈水平位，膈肌相對高，呼吸肌力量薄弱的特點也需注意。
小兒呼吸生理方面，可簡單總結為：潮氣量較小，約為6~7 mL/kg；呼吸頻率快，約30~40次/min；耗氧量高，達6~8 mL·kg-1·min-1；功能殘氣量小，功能殘氣量/肺總量比例高；呼吸道阻力主要來自上呼吸道；氧儲備功能有限等[2]。在小兒OLV中，因兒童支氣管短小的特點，稍大的套囊就能夠阻塞二級支氣管，導致肺不張[3] 。對於新生兒而言，其各器官在解剖、生理上發育不全，常合併先天性臟器性畸形及複雜的併發症，手術耐受力差。因此，小兒OLV在呼吸道的管理上存在著一定難度和風險[4]。
小兒OLV的歷史與現狀
雙腔導管支氣管內插管是目前OLV麻醉的最常用方法，但因受雙腔導管器材限制，其在小兒中的運用存在許多局限。近年，隨著相關器械的更新和改良，OLV方式的選擇更多，並且更加有效，這項技術也進一步被應用於年齡越來越小的兒童。傳統方法是將單腔管插入健側主支氣管。有較多臨床觀察證實，普通氣管導管行OLV和肺隔離，可取得良好效果[5, 6]。目前，單腔支氣管內插管的使用逐漸減少，但在一些特殊病例中，它仍是一種有效的隔離方法。近些年，國內外諸多文獻報道了兒科手術中使用支氣管阻塞導管達到滿意肺隔離的目的。鄭俊猛等[7]2007年的報道，在胸腔鏡輔助下，對15例6~15歲的小兒採用封堵導管經氣管導管行Nuss手術矯正漏斗胸，結果顯示，支氣管阻塞導管可安全地應用於此微創手術。陳勇等[8]的研究也得出了相同結論。倪娟等[9]使用Arndt支氣管內阻塞管對3例小兒（1例8月，2例5歲）行肺囊腫手術進行了OLV，效果很好，說明支氣管內阻塞管是提供OLV的一種持續、安全可靠的方法。此外，也有報道將支氣管堵塞管放置氣管導管外提供OLV的技術方法。總體而言，在小兒胸科手術中，OLV可以給外科醫師提供一個良好的手術野及肺隔離，有著很好的前景，但OLV在兒科的應用爭議仍多，需進一步完善體系。
小兒OLV的方式選擇
目前已有的小兒肺隔離方法可簡述為以下4種：①單腔氣管導管插入健側主支氣管：若導管的口徑許可，可用纖維支氣管鏡協助定位，將更安全、可靠、快捷。此外，聽診法也可推斷定位，確定最佳深度。②支氣管堵塞器堵塞患側主支氣管（即「盲堵」），具體操作方法為：使用單腔管行氣管內插管，並在纖維支氣管鏡的協助下，將支氣管堵塞器的氣囊送至手術側主支氣管的合適部位，氣囊充氣以堵塞手術側主支氣管。③使用雙腔管。④氣管堵塞器固定於氣管導管外使用。
上述方法中，前2種方法在我國較為常見。第1種方法操作方便，通過纖維支氣管鏡把氣管導管送至健側支氣管並固定，不易移位。但存在通氣不足和術野暴露不良（殘氣難以排除，肺萎陷效果不良）的缺點。對於較小的患兒無法應用纖維支氣管鏡引導操作，按照經驗，根據患兒年齡選擇正常大小的普通導管，於正中位置插入至總氣管，然後依據導管的自然弧度向左或右偏轉（如果擬行左或右側OLV）並置入足夠深度或遇有阻力後停止置入，用聽診器判斷位置準確與否和深淺，特別是右側OLV時的右上肺葉通氣。管理要點包括純氧通氣，擺體位時避免導管位置偏移、脫出，但同時導管不用固定太牢。術中需要退出，術中準備兩個吸引器（一個用於外科手術術中吸引，另一個供麻醉醫師使用），當手術主要操作結束、外科醫師需要鼓肺時，可先置入吸痰管至氣管導管，邊吸邊退至總氣管，然後鼓肺，之後固定導管。如果在患兒氣管導管置入一側支氣管純氧通氣仍然無法維持脈搏血氧飽和度時，只能雙肺通氣。
對於第2種方法，其優勢為提供良好術野的同時最大程度地保證了通氣。表現為支氣管堵塞器利用氣囊阻塞手術側支氣管，可使健側肺通氣充分，患側肺堵塞完全且萎陷良好（低負壓行抽吸，可縮短肺萎陷時間）。此外需要注意，已有病例報告了支氣管堵塞管的意外斷裂致氣道阻塞，堵塞管移位進入氣管腔，阻斷器被支氣管吻合器包含等情況[10]。而與成人雙腔管相比，支氣管堵塞管其中一個缺點是吸引口較小、可能不太有效，其他潛在的缺點包括：需長時間放置，肺萎陷時間更長，通過阻塞器吸引效果不佳等[11]。
小兒OLV的導管類型
雙腔氣管導管①普通雙腔氣管導管：小兒雙腔氣管導管專用型號有32F、28F、26F。最小的26F雙腔管，可用於8歲以上兒童[12]。雙腔氣管導管操作方便，OLV效果較確切。但沒有較小的型號，其他的缺點有內徑（ID）細而外徑較粗，困難氣道插管成功率低，術中體位變化易造成導管移位等。
② Marraro小兒雙腔管：Marraro於1995年描述了一種專為小兒使用的雙腔氣管導管（見圖1A、B）[13]。這種導管包括兩個獨立無套囊的氣管導管，有不同的縱向長度，並聯合在一起。Pawar等[14]於2005年報道了相應醫院1996年至2000年共17例採用Marraro小兒雙腔管實施OLV的病例，患兒年齡為1 d~3 歲。其中編號1~6例為回顧性，編號7~17例為前瞻性，8例採用2.5/2.5號的雙腔管，4例採用2.5/3.0號的雙腔管，5例採用3.0/3.5號的雙腔管。結果顯示所有小兒在術中或術後均無嚴重併發症，拔管後所有小兒均完全恢復，無後遺症，證明marraro小兒雙腔管應用於3歲以下的小兒效果良好[14]。但我國使用該方法的報道罕見。
單腔支氣管導管和普通氣管導管臨床上可選用普通氣管導管或單腔支氣管導管行單腔支氣管內插管。應用普通氣管導管全身麻醉，臨床上一般可採用與年齡相配的正常型號或導管小一號者。單腔支氣管導管比普通氣管導管要細長、柔軟。目前認為，無套囊者可減少對氣道黏膜的壓力性損傷，但無套囊的導管進行支氣管內插管時容易發生漏氣、移位。對有套囊的導管，需注意套囊壓力不要過高。臨床實踐過程中，這兩者均有左側插管不易成功、非通氣側無法吸引和易導致低氧血症的缺點。對於新生兒而言，OLV方式選擇少，只能採用此種辦法，即將正常氣管導管插到一側。
支氣管堵塞導管近年來，隨著塑膠材料的應用，其柔韌性增強，對氣道的損傷作用也越來越小，置入支氣管堵塞套管的成功率提高[15]。目前國內使用較多的是Arndt支氣管堵塞管、Coopdech支氣管堵塞管。
① Arndt 支氣管堵塞導管
Bastien等[16]於2006年報道描述了一項在氣管導管外使用Arndt堵塞導管為小兒提供肺隔離的新技術。對象為1例9個月的女嬰，採用ID 3.0的普通氣管導管，5F的Arndt支氣管阻塞導管通過線圈套於氣管導管外，再將氣管導管插入氣管內，隨後通過經氣管導管內纖維支氣管鏡的引導進入所需支氣管，通過線圈的作用，使得Arndt支氣管堵塞導管進入目標支氣管。這種方法可放置更小的氣管導管，並且也能適用於更小的兒童。此外，一項關注10 kg以下兒童患者中使用OLV的研究於2012年被報道，結果顯示主氣管內插管結合腔外支氣管阻塞管的OLV可以在體重10 kg以下嬰兒順利完成[17]。
② Coopdech支氣管封堵導管
Coopdech支氣管堵塞管是一種新型簡易支氣管堵塞器。導管前端帶有套囊，導管遠端有開孔，以便肺內氣體排出及分泌物的吸引，其套囊為低壓高容，近端有一多功能接頭，分別可接通氣密閉環路，纖維支氣管鏡檢查通路，氣管導管連介面[18]。此支氣管阻塞器最大的特點在於導管遠端3 cm呈135度彎曲可導引阻塞器進入目標支氣管。國內已有臨床試驗探討了Coopdech在小兒微創心臟手術中的可行性[19，20]，認為該管使用後手術視野顯露較好，生理干擾小，可有效用於此類手術小兒OLV。
③ Univent導管
Univent管為單腔雙囊支氣管阻塞導管，是支氣管阻塞器的一種（見圖3、圖4）。它是OLV的新概念，即用單腔管來完成雙肺隔離，實現OLV，而同時仍具有單腔管的優點。該導管有兩個管腔，粗的管腔為麻醉呼吸通路，中間小的管腔用於容納可移動的堵塞管，導管遠端有一套囊（屬高壓低容型）。該管因特有的扭動裝置，操作簡單、快速，可將內套管置入任何一側支氣管、甚至二級支氣管，因此可選擇性的阻塞肺葉。目前可提供的Univent管型號齊全，ID大小有：3.5、4.5、6.0、6.6、7.5、8.0、8.5和9.0 mm，適用年齡廣，其中ID3.5和4.5的導管，一般適用於6歲以上小兒OLV。Univent管的應用使小兒OLV麻醉簡單易行，術後繼續進行機械通氣毋需換管，減少了損傷性操作[15]。但是Univent管也存在導管材質較硬，易損傷氣道，阻塞導管內徑較小，套囊壓力高、易移位等缺點，需注意。張華等[21]報道了將Univent單腔雙囊氣管導管用於12例8~14歲小兒胸部外科手術中，結果示插管操作簡單，OLV效果良好，手術暴露操作滿意,患兒呼吸、循環穩定,證實其是實現小兒OLV有效辦法之一。另有作者報道了一例氣管導管外支氣管堵塞導管技術用於6歲兒童的行肺葉切除術[22]，將ID 4.5的Univent阻塞導管部分用於ID 5.0氣管內導管外，既可以通過兒童氣管最狹窄處，又可以應用纖維支氣管鏡精確定位，作者認為該方法可以順利完成8歲以下兒童的OLV麻醉。
小兒OLV的手術種類
（更多內容略，詳見全文）
總結
在小兒OLV處理上，我們建議實施肺保護策略。在麻醉管理上仍需注意以下幾點：注意選擇合適的導管，充分考慮操作者的熟悉程度；注意氣管內插管後、OLV前及OLV結束後均需行氣管內吸痰，避免發生小氣道堵塞導致術野肺萎陷不全或術後肺不張；注意支氣管堵塞器套囊壓力的測定，防止黏膜損傷；注意堵塞器氣囊移位的發生，在體位變動時對支氣管堵塞器位置進行調整和確認；注意肺復張應分次吹脹，防止復張性肺水腫和低二氧化碳血症的發生；注意新生兒體溫保護及精細調控液體出入量，防止通氣側肺水腫。
綜上所述，小兒OLV對麻醉醫師而言仍具有挑戰，但隨著對OLV中肺保護的深入研究，小兒OLV的麻醉管理將更加有效。
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