全文首發∣2018年美國肝病學會慢性乙型肝炎指南更新

2018年美國肝病學會的乙型肝炎指導旨在補充2016年美國肝病學會的慢性乙型肝炎治療實踐指南並更新2009年以來的HBV指南。2018年美國肝病學會的乙型肝炎指導在乙型肝炎患者篩查、預防、診斷以及臨床管理方面提供了數據支持性的策略。與2016年指南不同的是，2018年指導未行系統評價，亦未應用GRADE分級系統評價證據質量和推薦強度，而是基於以下幾方面由專家組共識發展而來：（1）評估和分析已發表的相關文章；（2）世界衛生組織對慢性乙型肝炎患者預防、照護和治療方面的指導；（3）專家組管理急、慢性乙型肝炎患者的經驗。

來源丨美國肝病學會

翻譯丨《臨床肝膽病雜誌》

視覺丨那顏

聲明丨本文已經獲得臨床肝膽病雜誌授權

1 乙型肝炎篩查的推薦意見

1.1 篩查應同時檢測HBsAg和抗-HBs。

1.2 篩查人群包括：出生在血清HBsAg陽性率≥2%的國家的所有人；父母出生於HBV高流行地區（≥8%）且在嬰兒時期未接種疫苗的美國出生人群；孕婦；需要接受免疫抑製劑治療的人群；以及其他高危人群。

1.3 篩查的人群中，抗-HBs陰性者應接種疫苗。

1.4 通常不推薦篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對HIV感染者、將接受抗HCV治療、抗癌治療、免疫抑製劑治療、腎臟透析的患者以及獻血（或器官捐獻）的人群而言，篩查抗-HBc至關重要。

2 HBsAg陽性人群諮詢服務的推薦意見

2.1 需告知HBsAg陽性人群避免將HBV傳播給他人的相關知識。

2.2 針對HBsAg陽性的醫護人員及學生：

（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培訓和執業之外。

（2）僅當HBsAg陽性的醫護人員和學生的操作具有暴露傾向，才推薦他們向所在單位的專家組尋求諮詢和建議。若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，則不應從事具有暴露傾向的操作；但若血清HBV DNA降低並維持在1,000 IU/mL以下，則可進行具有暴露傾向的操作。

2.3 除在日托中心、學校、體育俱樂部和露營場所採取綜合常規預防措施外，社區感染HBV的兒童無需特殊安排。

2.4 HBV感染者應禁止或限制飲酒。

2.5 建議控制體重並治療代謝相關併發症（包括控制血糖及血脂異常），以預防並發代謝綜合征和脂肪肝。

3 HBsAg陰性、抗-HBc陽性（伴或不伴抗-HBs陽性）人群諮詢服務的推薦意見

3.1 不推薦常規篩查抗-HBc，但HIV感染者、將接受抗HCV治療和免疫抑製劑治療的人群除外。

3.2抗-HBc陽性、HBsAg陰性人群通過性接觸或親密接觸途徑均無傳播HBV的風險。

3.3單純抗-HBc陽性者和來自HBV低流行地區且無HBV感染危險因素者應接種全系列的乙肝疫苗。

3.4 單純抗-HBc陽性且有感染乙型肝炎危險因素者不推薦接種疫苗，除非他們合併HIV感染或免疫不全。

4 孕婦諮詢服務的推薦意見

4.1 妊娠期接種乙肝疫苗是安全的，無HBV免疫或未感染HBV的孕婦應接種疫苗。

4.2 HBsAg陽性的孕婦應補充檢查（如ALT、HBV DNA、如有指征行影像學篩查HCC）並確定是否需抗病毒治療。

4.3 符合標準抗病毒治療指征的婦女應接受治療。不符合標準治療指征但孕中期HBV DNA＞200,000 IU/mL的孕婦應考慮抗病毒治療，以阻斷母嬰傳播。

4.4 未接受抗病毒治療以及分娩時或產後早期停止抗病毒藥物的HBV感染孕婦，應在產後6個月內密切監測肝炎複發和血清學轉換情況。應堅持長期隨訪以評估未來是否需要治療。

4.5 高病毒載量的HBsAg陽性孕婦行羊水穿刺術有潛在的母嬰傳播HBV風險，應權衡利弊。

4.6 HBV相關性肝硬化的孕婦應納入高危產科實踐管理範疇，需接受富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療，以預防肝硬化失代償。

4.7 需評估HBV感染孕婦性伴侶的HBV感染或免疫情況，適時接種乙肝疫苗。

4.8 不禁止母乳餵養。

5 阻斷慢性HBV感染者傳播乙型肝炎的推薦意見

5.1 接種乙肝疫苗安全性極高，採取「0、1、6」的三針接種方案，即第一針接種後1個月和6個月分別接種第二針和第三針（同步或不同步接種甲肝疫苗）。亦可對成人應用甲型乙型肝炎聯合疫苗（Twinrix?）行四針接種方案，在第一針接種後7天、21-30天以及12個月分別接種第二針、第三針和第四針。最新用於成人的兩針接種方案（0月和1月各一針）的乙肝疫苗（HEPLISAV-B?）已獲批上市。

5.2 HBV感染者的性伴侶和家庭親密接觸者為HBsAg和抗-HBc陰性時，應接種乙肝疫苗。

5.3若新生兒的母親感染HBV，則新生兒應在分娩後注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和接種乙肝疫苗並完成後續疫苗接種。若嬰幼兒的母親HBsAg陽性，則嬰幼兒應在9-15個月齡行疫苗接種後檢測。

5.4 醫護人員、慢性HBV感染者的性伴侶、長期血液透析者及免疫功能不全者（包括HIV感染者）應在接種最後一針疫苗後1-2個月檢測疫苗應答情況。

5.5 對初次系列疫苗接種無應答者來說，建議再次行三針方案的疫苗接種，並對免疫功能不全者（包括合併肝硬化的患者），可加倍劑量接種疫苗。

5.6 建議每年對長期血液透析患者中的疫苗應答者進行隨訪檢測。

5.7 除免疫功能不全人群外，不推薦接種加強疫苗。

6 選擇性應用血清學與病毒學檢測方法的推薦意見

6.1 定量HBV DNA檢測對指導治療決策至關重要，包括啟動治療以及評估患者對抗病毒治療的應答情況。

6.2 HBsAg定量檢測有助於管理接受聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者，但其不推薦用於慢性乙型肝炎患者的常規檢測或隨訪。

6.3 對於那些考慮應用聚乙二醇干擾素（peg-IFN）治療的患者來說，HBV基因型檢測是有益的。這是因為基因A型和B型患者的HBeAg和（或）HBsAg消失率高於基因C型和D型。然而，HBV基因型檢測不推薦用於慢性乙型肝炎患者的常規檢測或隨訪。

6.4 不推薦對抗病毒初治患者行病毒耐葯檢測。病毒耐葯檢測對抗病毒經治患者、經核苷（酸）類似物治療仍有持續病毒血症的患者或治療過程中發生病毒學突破的患者是有益的。

7 尚未接受治療的慢性HBV感染者監測的推薦意見

7.1 慢性乙型肝炎是一種動態性疾病。未接受治療者應定期檢測，以明確治療指征。

7.2 ALT持續正常的HBeAg陽性者應每隔3-6個月檢測一次ALT。若ALT水平高於正常值上限，則應加強ALT和HBV DNA檢測的頻率。應每隔6-12個月檢測一次HBeAg。

7.3 HBV DNA＞20,000 IU/mL且ALT40歲且年輕時已感染HBV（即感染時間長）者，應行肝活檢，以評估肝臟組織學病變的嚴重程度。

7.3.1 肝活檢是同時評估肝纖維化和肝臟炎症的唯一方法。若活檢標本提示中度或重度炎症（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.3.2 評估纖維化的替代方法包括彈性成像（首選）和肝纖維化生物學標誌物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.4 HBV DNA＞2,000 IU/mL且ALT在1-2倍正常值上限的HBeAg陰性者，尤其年齡>40歲且年輕時即感染HBV（感染時間長）者，應行肝活檢，以評估肝臟組織學病變的嚴重程度。

7.4.1 肝活檢是同時評估肝纖維化和肝臟炎症的唯一方法。若活檢標本提示中度或重度炎症（A2或A3）或顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.4.2 評估纖維化的替代方法包括彈性成像（首選）和肝纖維化生物學標誌物（如：FIB-4/ FibroTest?）。若這些非侵入性檢查提示顯著肝纖維化（≥F2），則建議治療。

7.5 HBV DNA＜2,000 IU/mL且ALT正常（女性≤25 U/L，男性≤35 U/L）的HBeAg陰性者，應在發現後的第一年內每隔3個月檢測一次ALT和HBV DNA，以確定是否為非活動性慢性乙型肝炎，建議此後每隔6-12月檢測一次ALT和HBV DNA。如果考慮經濟因素，可僅檢測ALT；當ALT超過正常值上限，應縮短ALT和HBV DNA監測間隔至每隔3-6個月一次。

7.6 對於HBV DNA＜2,000 IU/mL但ALT升高者，建議檢查其他原因導致的肝臟疾病，包括但不限於HCV、HDV、藥物毒性、非酒精性脂肪肝、酒精或自身免疫性肝病等。

7.7 非活動期慢性乙型肝炎患者應每年評估HBsAg消失情況。

7.8 HBsAg持續轉陰者不再需常規監測ALT及HBV DNA。對於肝硬化患者、直系親屬有HCC病史者或感染HBV時間較長者（年輕時即感染HBV的女性＞40歲、男性＞50歲），應監測HCC。

8 HBsAg陽性人群HCC篩查的推薦意見

8.1建議所有HBsAg陽性的肝硬化患者應每隔6個月檢查一次肝臟超聲，聯合或不聯合檢測甲胎蛋白均可。

8.2 建議有HCC高危風險的成年HBsAg陽性者（包括40歲以上的亞裔男性或非裔美國男性、50歲以上亞裔女性）、直系親屬有HCC病史者或感染HDV者應每隔6個月檢查一次肝臟超聲，聯合或不聯合檢測甲胎蛋白均可。

8.3 尚無充分數據鑒定兒童HCC高危人群。然而，建議重度肝纖維化或肝硬化的HBsAg陽性兒童或青年人和直系親屬有HCC病史的HBsAg陽性兒童或青年人每隔6個月檢查一次肝臟超聲，聯合或不聯合檢測甲胎蛋白均可。

8.4 建議居住地區無超聲檢查設備的HBsAg陽性HCC高危人群每隔6個月檢測一次甲胎蛋白。

9 HBV合併HCV感染治療的推薦意見

9.1 所有HBsAg陽性者均應檢測抗-HCV，以確定是否有HCV感染。

9.2 丙肝病毒血症患者應接受抗HCV治療。

9.3 美國肝病學會HBV指南推薦根據HBV DNA和ALT水平決定單純HBV感染者的抗HBV治療。

9.4 HBsAg陽性者經直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV治療後有HBV DNA和ALT復燃風險；對於那些不符合單純HBV感染治療標準的患者，應在直接抗病毒藥物（DAA）抗丙肝治療期間和治療後3個月每隔4-8周檢測一次HBV DNA水平（根據美國肝病學會-美國感染病學會HCV指導）。

9.5 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的HCV患者經直接抗病毒藥物（DAA）抗HCV治療後HBV再激活風險極低。應在基線時、治療結束時和隨訪期間監測ALT水平。對於那些治療期間或治療結束後ALT升高或不能復常者，建議檢測HBV DNA和HBsAg。

10 HDV感染者管理的推薦意見

10.1 建議HIV陽性者、靜脈吸毒者、男性同性戀者、性傳播疾病高危人群以及來自HDV高發地區的移民篩查抗-HDV。HBV DNA低水平且ALT升高的患者應考慮篩查HDV。若檢查的必要性方面有任何不確定，建議最先檢測抗-HDV。

10.2 對於HDV感染高危人群，建議定期複查。

10.3 建議抗-HDV陽性患者定期檢測HDV RNA和HBV DNA水平。

10.4 推薦HDV RNA陽性和ALT升高的患者應用聚乙二醇干擾素α（peg-IFN-α）治療，療程12個月。

10.5 若患者HBV DNA水平升高，建議聯合核苷（酸）類似物治療（優選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]或替諾福韋艾拉酚胺[TAF]）。

10.6 HDV感染複發率高；若治療後ALT水平升高，則需評估HDV複發。

10.7 考慮到當前治療方案的療效有限，可將患者轉診至專門機構進行HDV試驗性治療。

11 HBV合併HIV感染治療的推薦意見

11.1 無論CD4細胞計數水平，所有HBV合併HIV感染的患者均應進行抗逆轉錄病毒的治療（ARVT）。抗逆轉錄病毒的治療（ARVT）方案應包括兩種抗HBV活性的藥物。具體而言，抗逆轉錄病毒的治療（ARVT）方案應包括富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯合拉米夫定或恩曲他濱。

11.2 若患者已經正在接受有效的抗逆轉錄病毒治療（ARVT），但治療方案不包括抗HBV活性藥物，則應改變治療方案包含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯合拉米夫定或恩曲他濱。此外，對於接受抗逆轉錄病毒的治療（ARVT）能完全抑制HIV複製的共感染患者，可加用恩替卡韋抗HBV治療。

11.3 當改變抗逆轉錄病毒的治療（ARVT）方案時，若無另一種抗HBV藥物替代前，則不應停用有效的抗HBV藥物。

11.4 若肌酐清除率＜50 mL/min，包含富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）聯合恩曲他濱的治療方案需調整劑量。若肌酐清除率＜30 mL/min，則不建議使用包含替諾福韋艾拉酚胺（TAF）聯合恩曲他濱的治療方案。

12 患者接受免疫抑製劑和細胞毒性藥物治療的推薦意見

12.1 建議所有人群在接受免疫抑製劑、細胞毒性藥物或免疫調節劑治療前應檢測HBsAg和抗-HBc（總抗體或IgG抗體）。

12.2 HBsAg陽性、抗-HBc陽性者在接受免疫抑制或細胞毒性藥物治療前應預防性抗HBV治療。

12.3 HBsAg陰性、抗-HBc陽性者應密切監測ALT、HBV DNA和HBsAg以便按需抗HBV治療；推薦接受抗-CD20抗體治療（如利妥昔單抗）和幹細胞移植者行預防性抗HBV治療。

12.4 在符合治療指征的情況下，建議接受免疫抑製劑治療前或至少同時進行預防性抗HBV治療。一旦開始預防性抗HBV治療，應貫穿整個免疫抑製劑治療的始終並在治療完成後延長療程至少6個月（接受抗-CD20抗體治療的患者延長療程至少12個月）。

12.5 抗HBV治療應優選耐葯屏障高的藥物（恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]或替諾福韋艾拉酚胺[TAF]）。

12.6 建議未接受預防性治療的患者應每隔1-3個月檢測一次HBV DNA水平。抗HBV治療結束後應監測12個月。

13 急性乙型肝炎患者治療的推薦意見

13.1 抗病毒治療僅適用於急性肝功能衰竭或病程遷延且重症的急性乙型肝炎患者，如伴總膽紅素＞3 mg/dL（或間接膽紅素＞1.5 mg/dL）、INR＞1.5、肝性腦病或腹水。

13.2 抗病毒藥物首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

13.2.1 確定HBsAg陰性後，方可停用抗病毒藥物；肝移植後，應無期限服用抗病毒藥物。

13.2.2 禁用聚乙二醇干擾素（peg-IFN）。

13.3 6-12個月後HBsAg未轉陰者可診斷為慢性乙型肝炎，後續管理參照慢性HBV指南。

14 接受核苷（酸）類似物治療並持續低病毒血症患者管理的推薦意見

（參見下文慢性乙型肝炎患者治療的更新推薦意見之第23條）

15 失代償期肝硬化患者管理的推薦意見

（參見下文慢性乙型肝炎患者治療的更新推薦意見之第24條）

16 接受肝移植的乙型肝炎患者治療的推薦意見

16.1 無論肝移植前HBeAg狀態或HBV DNA水平，所有接受肝移植的HBsAg陽性患者均應接受核苷（酸）類似物預防性抗病毒治療，移植後聯合或不聯合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療。

16.1.1 不應單獨應用乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療。

16.1.2 推薦首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF），因其長期使用耐葯率低。

16.2 推薦個體化選擇乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療方案。低危患者可用5-7天乙肝免疫球蛋白（HBIG）甚至不用乙肝免疫球蛋白（HBIG）亦可。對於移植後疾病進展風險最高的患者，如合併HDV和HIV感染的患者，抗病毒藥物聯合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療是最佳方案。依從性差的患者可能從抗病毒藥物聯合乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療中獲益。

16.3 所有接受HBsAg陰性但抗-HBc陽性供肝的HBsAg陰性患者，應長期接受抗病毒治療，以預防病毒再激活。已有報道顯示，在這種情況下拉米夫定有效；但首選恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

16.4 建議終身預防性抗HBV治療。

17 非肝臟的實體器官移植受者的乙型肝炎管理的推薦意見

17.1 所有接受肝外器官移植受者均應檢測HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，以評估HBV感染和免疫狀況。抗-HBs陰性者應在移植前接種乙肝疫苗。

17.2 所有HBsAg陽性的器官移植受者應在移植後終身抗病毒治療，以預防或治療HBV再激活。

17.3 推薦首選替諾福韋（替諾福韋艾拉酚胺[TAF]或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]）或恩替卡韋，因其長期使用耐葯發生率低。

17.4 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的非肝臟的器官移植者無需預防性抗HBV治療，建議監測HBV再激活情況。或者，因移植後的前6-12月需應用最大劑量的免疫抑製劑，故在此期間應行抗HBV治療。

17.5 HBsAg陰性、抗-HBc陽性的非肝臟的器官移植受者，接受抗-HBc陽性移植物，無需預防性抗HBV治療，應密切監測HBV感染情況。

17.6 所有未接受治療的非肝臟的器官移植受者，應在移植後的第一年內每隔3個月以及清除T細胞治療（如抗胸腺細胞球蛋白）後，監測ALT和HBV DNA水平，以監測HBV再激活情況。

18 免疫活動期慢性乙型肝炎患者治療的推薦意見

18.1 美國肝病學會推薦成年免疫活動期慢性乙型肝炎患者（HBeAg陽性或陰性）行抗病毒治療，以降低肝臟相關併發症的發生風險。

18.2 美國肝病學會推薦聚乙二醇干擾素（peg-IFN）、恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）作為成年初治免疫活動期慢性乙型肝炎患者的首選藥物。

18.3 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）亦可作為成年初治免疫活動期慢性乙型肝炎患者的首選藥物。伴有腎功能不全或骨骼相關疾病或有相關疾病風險的患者應考慮替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。肌酐清除率＜15 mL/min或腎臟透析患者不建議服用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。

18.4 健康成人的ALT正常值上限，男性為29-33 U/L，女性為19-25 U/L。建議以男性和女性ALT的正常值上限分別為35 U/L和25 U/L來指導管理決策。

19 免疫耐受期慢性乙型肝炎治療的推薦意見

19.1 美國肝病學會反對成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者進行抗病毒治療。

19.2 免疫耐受狀態應依據ALT水平定義；ALT的正常值上限男性為35 U/L，女性為25 U/L，而不應參考所在地實驗室ALT的正常值上限。

19.3 美國肝病學會建議成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者應至少每隔6個月檢測一次ALT水平，以監測免疫耐受期向免疫活動期或非活動期的潛在轉換。

19.4 美國肝病學會建議特定人群（40歲以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝組織病理學提示顯著炎症壞死或纖維化）行抗病毒治療。

20 核苷（酸）類似物治療期間發生HBeAg血清學轉換的HBeAg陽性免疫活動期慢性肝炎患者治療的推薦意見

20.1 美國肝病學會建議核苷（酸）類似物治療期間發生HBeAg血清學轉換的HBeAg陽性免疫活動期無肝硬化的慢性乙型肝炎患者應至少再鞏固治療12個月後方可考慮停葯。

20.2 停葯後可能會增加肝硬化失代償以及死亡的風險，故美國肝病學會建議核苷（酸）類似物治療期間發生HBeAg血清學轉換的、HBeAg陽性免疫活動期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者進行無期限的抗病毒治療，直至出現高等級的停葯證據。

21 HBeAg陰性免疫活動期慢性乙型肝炎患者抗病毒療程的推薦意見

美國肝病學會建議HBeAg陰性免疫活動期的成年慢性乙型肝炎患者進行無期限的抗病毒治療，直至出現高等級的停葯證據。

22 核苷（酸）類似物治療期間腎臟和骨骼疾病風險的推薦意見

22.1 由於恩替卡韋和富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）所致潛在腎臟和骨骼疾病風險無顯著差異，故美國肝病學會在這兩種藥物之間無偏向性推薦意見。

22.2 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）所致骨骼和腎臟損害的風險發生率低於富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。

22.3 懷疑富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）相關的腎功能不全和（或）骨損害時，應停用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF），根據已知的耐葯情況，換用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。

23 核苷（酸）類似物治療期間持續低水平病毒血症患者管理的推薦意見

23.1 美國肝病學會建議，恩替卡韋或替諾福韋單葯治療期間持續低水平病毒血症（

23.2 美國肝病學會建議，替諾福韋艾拉酚胺（TAF）單葯治療期間持續低水平病毒血症（

23.3 美國肝病學會建議，恩替卡韋或替諾福韋單葯治療期間發生病毒學突破的患者換用另一種高耐葯屏障的單葯繼續治療，或加用第二種無交叉耐葯的抗病毒藥物繼續治療。

23.4 使用目前推薦的首選藥物恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）時持續病毒血症，其定義為治療96周後HBV DNA水平的下降出現平台期和（或）仍能檢測到HBV DNA，換用或加用第二種藥物療效未被證實。

23.5 恩替卡韋治療期間出現病毒學突破的患者可換用或加用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）。富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療期間出現病毒學突破時，根據患者既往核苷（酸）類似物的治療史，首選換用或加用恩替卡韋。

23.6 非首選藥物拉米夫定或替比夫定治療期間出現病毒學突破的患者，換用或加用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。非首選藥物阿德福韋治療期間出現病毒學突破的患者，換用或加用恩替卡韋、替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）。

24 成年低水平病毒血症的肝硬化患者管理的推薦意見

24.1 美國肝病學會建議，成年低水平病毒血症（

24.2 恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）或替諾福韋艾拉酚胺（TAF）為首選抗病毒藥物。

24.3 美國肝病學會建議，HBsAg陽性的成年失代償期肝硬化患者接受無期限的抗病毒治療（推薦恩替卡韋或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]），以降低更嚴重的肝臟併發症的發生風險，而無需參考HBV DNA水平、HBeAg狀態或ALT水平。

24.4 由於缺乏替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在失代償期肝硬化患者中應用的相關研究，因此限制推薦替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在此類人群中應用。然而，對於合併腎功能不全和（或）骨骼損害的失代償期肝硬化患者，應考慮使用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）或恩替卡韋。

25 妊娠期慢性乙型肝炎管理的推薦意見

25.1 美國肝病學會推薦HBsAg陽性且HBV DNA>200,000 IU/mL的孕婦接受抗病毒治療（拉米夫定、替比夫定或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]），以降低圍產期傳播HBV的風險。

25.2 替諾福韋艾拉酚胺（TAF）在孕婦中的使用情況未進行過研究，抗逆轉錄病毒註冊系統中亦缺乏孕婦使用的安全性數據。因此，孕婦應用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）缺乏數據支持。

25.3 美國肝病學會反對HBsAg陽性但HBV DNA≤200,000 IU/mL的孕婦接受抗病毒治療（拉米夫定、替比夫定或富馬酸替諾福韋二吡呋酯[TDF]）用於降低圍產期傳播HBV的風險。

26 兒童慢性乙型肝炎治療的推薦意見

26.1 美國肝病學會建議，同時存在ALT升高和HBV DNA陽性的2-18歲HBeAg陽性兒童接受抗病毒治療，以實現持久HBeAg血清學轉換的目標。

26.2 健康兒童的ALT正常值上限並不固定，它受性別、年齡、青春期和BMI影響。有研究建議，嬰兒期後ALT的界值為：女孩為22-31 U/L、男孩為25-38 U/L，但並非所有研究均嚴格排除了超重兒童。從慢性乙型肝炎管理以及與成人推薦保持一致的角度出發，建議兒童ALT正常值上限與成人一致，即男性為35 U/L、女性為25 U/L，以指導管理決策。

26.3 干擾素-α-2b（IFN-α-2b）獲批用於1歲以上兒童。拉米夫定和恩替卡韋獲批用於2歲以上兒童。聚乙二醇干擾素-α-2a（peg-IFN-α-2a）雖未獲批用於慢性乙型肝炎兒童，但獲批用於5歲以上慢性丙型肝炎兒童，必要時，亦可考慮。富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）獲批用於12歲以上兒童。

26.4 未進行兒童應用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）治療的相關研究。因此，12歲及以上的兒童應用替諾福韋艾拉酚胺（TAF）缺乏數據支持。

26.5 美國肝病學會反對ALT持續正常（無論HBV DNA水平）的2-18歲HBeAg陽性兒童抗病毒治療。

張晶巧，李苗苗 譯，祁興順，曾慶磊 審校

本指南正式版近期將於《臨床肝膽病雜誌》發表，敬請關注！

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