組合拳連環出擊！Lancet肥胖專題再度出山指迷津

肥胖是種病啊！

作者丨圓圓

來源丨醫學界內分泌頻道

繼2011年驚世駭俗的第一篇章之後，2017年底出爐Lancet 的肥胖系列的第二篇章再度吸引了萬千目光。與聚焦與流行病調研的第一章不同，此次的三篇文章把目光更多地放在了診斷和治療上。下面，請跟隨小編腳步，來看看lancet對於肥胖研究有何高見。

健康的生活方式能減少肥胖基因的表達

DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30200-0

此前一些研究表明肥胖的遺傳度是40-70%，那這麼說來肥胖是個遺傳病？

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lancet明確表示，基因只是提高了易感人群對惡化環境的敏感性，換句話說，肥胖基因的表達是被環境因素調控的。目前已知的肥胖基因有如下一些，其中主效基因為FTO。

影響肥胖基因表達的環境因素包括：

★吸煙：上調MC4R， POC5 和TNNI3K表達。

★飲酒：對酒精不耐受（俗稱「上臉」）的人，飲酒上調肥胖基因Glu504Lys (rs671)的表達；而對酒精依賴的人來說，則可以下調Glu504Lys (rs671)的表達。

★低社會地位或社會階層下降：上調29個肥胖基因表達。

★其他：慢性應激/睡眠不足。

★性別：在對不同種族研究中，性別對基因表達的影響不一致。亞洲人種中，男性可能更易肥胖。

★生活方式：沒想到吧？你可以決定你的基因！

膳食習慣：沒有影響。

定期鍛煉：敲章認定鍛煉的作用！不僅可以提高基礎代謝率，還能下調29個肥胖基因的表達。

減重手術：手術過後，肥胖基因表達可能減少。

所以說，健康的生活方式才是王道！

那麼，肥胖到底有哪些併發症？

圖1 肥胖的併發症

大家都知道胖子容易高血壓、糖尿病，但很多時候這些所謂「併發症」更多的是受到環境因素或是疾病遺傳的影響，與肥胖本身的因果關係如何一直以來都眾說紛紜。

綜合以往的meta分析，科學家們制定了肥胖基因危險度評分。該評分和FTO有類似作用，儘管目前不能準確預測肥胖，但因為剔除了一些干擾因素，可以用來證實肥胖與其併發症之間的因果關係。

由此看來，肥胖基因作為一種預測工具還是比較靠譜的。期待其在將來能發揮更多的作用。

參考文獻：Goodarzi M O. Genetics of obesity: what genetic association studies have taught us about the biology of obesity and its complications[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology.Published Online September 14, 2017

減肥藥，用還是不用？

DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30236-X

以往肥胖更多地被認為是一種行為問題而非生物學意義上的疾病，所以很少有醫生願意開出「減肥藥」的處方，而是將生活方式的干預作為一線療法。但事實上，肥胖本身確實是一種需要處理的疾病，並且單純生活方式干預的效果並不確切（納入了2779名研究對象的DDPOS試驗證實，8年隨訪後生活方式干預組減重僅2kg VS 對照組減重1kg）。該文章指出，目前阻礙肥胖藥物臨床應用的幾大原因分別是：

1.安全性。

既往的減肥藥如芬氟拉明可能會引起肺動脈高壓，因此很多醫生「一朝被蛇咬十年怕井繩」，不敢再開類似處方葯。事實上，新一代減肥藥如奧利他司，除了「妊娠」這根高壓線不能碰，其他副作用主要是心動過速和胃腸道反應，只要嚴格監控，安全性是可以保障的。主要減肥藥的副作用（說明書使用情況下）如下圖所示

圖2 減肥藥副作用（說明書使用情況下）

2.效果問題。

FDA批准減肥藥上市的標準是體重下降5%，顯然這絕對不能滿足BMI>28的肥胖患者的塑形需求。所以很多人認為吃藥效果差，還不如做個胃切除。在很多患者看來，減掉50斤才堪堪「可以接受」。對藥物來說，可真是強人所難了。事實上，對患者來說減重的獲益遠遠大於形體上的變美。但是，如果使用了最大劑量的減肥藥達3-4個月，減重仍未達到4-5%，必須考慮停葯。

3.服藥時間。

藥物控制肥胖與T2DM很類似，都是需要長期控制的。不少醫生認為服藥減重到一定階段就可以單用生活方式的改變來維持體重，這是不現實的。下圖是代表藥物的作用機制。

圖3 減肥藥作用機制

4.以利拉魯肽為例，GLP-1受體長期被激動後可能下調，那麼一旦停葯反跳現象會讓你後悔不迭。

因此醫生需要將肥胖看做一種代謝疾病而非「美觀」「行為」問題對待，而代謝疾病，如大家公認的那樣，治療效果絕非一朝一夕可以看到的。

那麼，我們到底應該如何選擇合適的減肥藥呢？

顯然，療效和副作用都是我們作出臨床決斷時所必須考慮的。但除此以外，起效快慢、費用高低也是個體化醫療所必需的。圖4為大家列出了一些藥物最具有代表意義的特性。

圖4 常用減肥藥的特性

最後列出了一些新葯，希望在可以預見的未來，臨床醫生能迎接更多、更安全的減肥藥。

圖5 減肥藥物相關新葯信息

參考文獻：Bessesen D H, Van Gaal L F. Progress and challenges in anti-obesity pharmacotherapy[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology.Published Online September 14, 2017

來個減重「三級跳」吧

DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30292-9

正如本系列第一篇指出的那樣，肥胖是許多代謝疾病的罪魁禍首、但不少既往研究表明，減重手術/減肥藥才能讓肥胖患者達到理想的體重。而在這之前，生活方式干預療法的失敗已經讓許多人放棄治療。因此本文作者提出，是否以「代謝正常的肥胖」作為一個跳板，更能讓患者接受呢？

代謝正常的肥胖，是與代謝綜合征相對應的一個概念。代謝正常的肥胖的臨界指標如下：

圖6代謝正常的肥胖的臨界指標

文章指出，包括SOS ，lookAHEAD z在內的多想研究表明，完成從「代謝不正常」到「代謝正常」的轉換，可能會使心血管風險下降。而這種效果，可能與減重多少並無直接關係，也就是說，這個轉換可能是預測肥胖結局的一個獨立因素。

有人可能會問，這個概念在臨床有什麼用呢？目前主要是激勵作用。

圖7 減重「三級跳」

如圖，減重可以像一個三級跳。只要先減重10%，就能完成從代謝不正常到正常的轉換，從而大大降低心血管事件的發生率。在此基礎上再減重20%，即可達到正常體重。當然，達到這個轉換同樣也需要生活方式的干預，尤其是飲食習慣的改變。並且基線BMI越高，這個轉換的過程越艱辛。

參考文獻：Stefan N, H?ring H U, Schulze M B. Metabolically healthy obesity: the low-hanging fruit in obesity treatment?[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology. Published Online September 14, 2017

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