ICU重症治療-癲癇
癲癇是ICU醫生常需要處理情況。癲癇可為原發病或其他疾病的併發症，其早期診斷和及時治療非常重要，因為長期或頻繁反覆發作的全身抽搐可致永久性腦損傷。
神經細胞的基本特性是電化學特性，所以癲癇發作是由於電化學紊亂，被稱為突發性去極化轉移(Paroxysmal Depolarization Shift，PDS)。各種損害導致突發性的突觸電位超過神經細胞的閾電位，從而產生反覆的動作電位，這種電化
學紊亂擴散後出現臨床上的癲癇。
癲癇發作可能是底物缺失、突觸功能障礙或腦損傷的結果，也可能是原發性全身性癲癇的一種表現。腦依賴氧和葡萄糖作為底物，任何一個缺少可引起癲癇發作。鈉也是維持神經細胞電化學特性所必需的，鈉濃度的異常改變可引起癲癇。一般情況下，只有嚴重的低血糖、低氧直症和低鈉血症才引起意識的改變以及癲癇發作。同樣，各種毒物也可導致突觸功能改變而引起癲癇。
直接腦損傷可以引起急性和遲發性癲癇。急性腦外傷時，機械因素可擾亂神經細胞膜功能，癲癇可以發生在損傷後幾分鐘至數小時內。癲癇可能是自限性的，且無典型的再發作。開放性或閉合性腦外傷所致腦組織的直接損害可以導致創傷後癲癇。一般發生於腦外傷治癒後，病理上與損傷部位的神經膠質增生有關。典型病例的癲癇發生於損傷後幾個月到1年，這種「成熟」過程的確切原因尚不清楚，但在神經膠質增生區內可觀察到存活的神經細胞有樹突狀畸形。直接電擊也能夠引起癲癇，這也是在動物模型上測試新抗驚厥藥效果的經典方法。
另外，導致癲癇發作的常見原因是原發性全身性癲癇。準確的病理生理機制尚不清楚，但大多數研究者認為這種紊亂可能與離子通道、神經遞質和突觸功能障礙有關。對原發性全身性癲癇病理生理改變的理解是通過對抗痙攣藥物可能的作用機制獲得的。例如，苯妥英鈉和卡馬西平作用於鈉通道，而丙戊酸鈉作用於鈉和鈣通道。另外，許多對丙戊酸鈉的研究涉及它對對y-氨基丁酸受體的作用。苯巴比妥已經被發現可阻滯由電擊產生的強直後強化作用，並且也可能作用於鈣和氯通道。
癲癇分類
識別和了解抽搐類型是評價癲癇的第一步，可作為檢查和處理的指南。表-1總結了抽搐的類型。
表-1抽搐的分類
A．部分性發作部分性發作是指那些起源於腦皮質區的抽搐。抽搐的臨床特徵由引起抽搐的皮質區域的功能特性所決定，局灶性運動性抽搐就是一個典型例證。應該注意到當短暫的缺血發生時，抽搐是一種功能的激活，而不是功能喪失。部分性發作有限且無意識改變者被稱為簡單部分性發作，有意識損害的部分性發作被稱為複雜部分性發作。
複雜部分性發作通常起源於顳葉或其他邊緣結構。抽搐開始時，患者通常會有一些自主的和情感上的癥狀，如感到恐懼，伴胸腔內氣體上升或無法喘氣的感覺或驚恐，也常有腹部感覺異常的報道。患者也可出現其他癥狀，如舊境重現或幻視、幻聽。這些異常感覺在發作時重複，通常持續時間不長。發作時，患者意識有所改變，結束後通常對發作過程沒有記憶。
複雜部分性發作僅能僅表現為靜止性凝視。發作開始後，患者可出現自主性和重複性運動，例如口唇拍打出聲或一個或兩個肢體的運動，或反覆觸摸身體的某些部位或衣服。這段期間患者對周圍幾乎沒有反應，但也可能存在有限的互動。之後病情似乎好轉，但精神錯亂通常仍持續一段時間（通常只有幾分鐘）。大多數抽搐持續幾分鐘到15分鐘左右。反覆頻繁複雜性部分性發作的患者似乎處於朦朧狀態，醒後對檢查者和環境反應不佳。
B．全身強直痙攣性抽搐這一度被稱為癲癇大發作。有時在發作前患者先有喊叫，均伴有意識喪失，但其強直相和陣攣相有差異。強直相通常先於陣攣相，在兩時相內，均有肢體的抽搐。強直相伸肌運動障礙，而在整個有節律性的陣攣相，屈肌運動佔主導。單次全身性癲癇發作通常為幾分鐘，並且會有一段短暫的發作後精神錯亂。
全身強直痙攣性抽搐可由部分性發作擴大引起，這種情況被稱為繼發性全身發作。全身強直陣攣性抽搐可由代謝異常、藥物戒斷、毒物或其他影響全腦功能的病理狀態引起，原發性全身性癲癇是全身強直陣攣性抽搐的一個主要原因。但是，對原發性全身性癲癇的基本發病機制了解尚少。通常，原發性全身性癲癇（全身性和失神性）始發於兒童期。
C．失神性抽搐典型的失神性抽搐以前被稱為癲癇小發作，屬於另一類原發性全身性癲癇。患者總是突然出現意識喪失，可以出現眼瞼顫動，但身體肌張力不變，而且患者不摔倒。在典型的病例中，片刻後（偶爾達1分鐘或更長）患者意識突然恢復，繼續被中斷的活動。有些患者知道意識喪失的存在，一些患者則不知道。發作後無精神變化。發作期間腦電圖顯示每秒3次的瀰漫棘慢波，特點是放電通過過度通氣誘發。失神發作可以頻繁出現和長時間存在-稱為失神狀態(absence status)。
D．癲癇持續狀態 癲癇持續狀態是指持續抽搐或兩次抽搐間恢復不完全。全身強直陣攣性癲癇持續狀態是內科急症，可導致吸入性肺炎、低氧血症、低血壓、高熱、自主神經紊亂合併心律失常、高鉀血症、乳酸酸中毒、肌球蛋白
尿、腦灌注降低和死亡。長時間全身強直陣攣性抽搐可以導致永久性神經細胞損傷，尤其是海馬區、小腦和新皮質的損傷。
在非痙攣狀態( nonconvulsive.8tatus)．患者有意識的損害或喪失，而沒有全身運動性抽搐，這種情況在病情重症的情況下很難察覺。患者可能表現為偶爾的肢體或面部的抽搐。有時癲癇發作的唯一證據是眼睛的運動，僅在分開眼
瞼時才能觀察到。這種非痙攣狀態常常伴有明顯的代謝性腦病，有時存在器質性腦病。需腦電圖進行診斷。
另一類型的全身非驚厥狀態是失神狀態(absence status)，也稱為尖波狀態(spikewave sWus)。失神狀態在全身性癲癇的患兒中最常見。在成人很少見，但老年患者可以突然發生，表現為精神錯亂伴有輕度自動症(automaliam)，如眨眼或面部抽搐。
癲癇持續狀態也能發生於部分性發作(partial seizure)，被稱為部分癲癇持續(epilepsia paItialis continua)，局灶性運動抽搐是最易為ICU醫生觀察到的類型。複雜性局部抽搐表現為患者出現精神錯亂，常常伴有先前描述的各種自動症(automatism)。
臨床特徵
A．病史和體格檢查 病史是診斷癲癇的關鍵，需要全面了解病史和及既往住院過程。患者可能會描述自身癥狀，特別是複雜性局部抽搐者，但許多患者在發作時由於意識障礙，不清楚發作時情況，有時患者甚至不知道自己有過意識喪失。因比，從患者和目擊者處獲得病史非常重要（如護士、同房間的其他患者、家屬或其他主治醫生）。神經病學檢查應該針對代謝性腦病、顱內壓增高的體征和提示局灶性腦病的單側體征。腦電圖有助於說明抽搐的性質，尤其是在發作期間或發作後不久獲得的腦電圖更有價值。除非已發現抽搐的原因（如已明確診斷癲癇的患者藥物治療中斷）。否則必須進行影像學檢查，以明確是否存在器質性病變。如果懷疑由感染引起，排除禁忌證的情況下（如顱內佔位效應），應行腰穿腦脊液檢查。如果有顱內佔位表現，應該請神經外科會診。
ICU中的新發癲癇應首先考慮可逆的病因。大多數情況下，表現為全身性強直性陣攣，此時缺血、缺氧為常見原因。腦缺氧的程度和持續時間決定癲癇的嚴重程度及預後。短暫抽搐或幾次短暫抽搐快速終止者無需抗驚厥治療。如果缺血缺氧嚴重，癲癇發作時間可能延長且治療困難，而缺血缺氧也可能是引起非痙攣癲癇持續狀態的一個原因。
停藥引起癲癇的最常見原因是停用酒精、巴比妥類和阿片藥物。停用酒精引起發作常發生在戒酒後24-72小時，除非有其他疾病，否則極少引起癲癇持續狀態。茶鹼可能為ICU內引起抽搐的最常見藥物。鋰毒性可引起包括抽搐在內的腦病。青黴素毒性極少引起抽搐，通常在腎衰竭時才會出現。
急性神經系統疾病引起的抽搐常常是部分性發作或先部分性後全身性發作，但開始時的部分發作可能臨床表現不明顯。單純皰疹性腦炎引起的發作常常是局灶性的，而其他原因所致腦炎引起的抽搐多是全身性的。腦電圖和影像學檢查結果有助於鑒別診斷。腦膜炎如無併發症通常不引起抽搐。如細菌性腦膜炎發生抽搐，應該懷疑皮層靜脈血栓形成。腦膿腫常可引起抽搐。
腦電圖在重症神經病學領域非常重要。為了最大程度從腦電圖中獲得有用信息，臨床醫生應給腦電圖師提供簡單病史，包括患者的年齡、意識改變的程度和正在使用的藥物清單。能夠用腦電圖診斷的綜合征稱為周期性單側癲癇樣放電綜合征(penodic lateral epileptifonn discharles syndrome，PLEDS)。發病時患者處於木僵或昏迷狀態，偶爾也可有一側面部癲癇樣抽搐運動，腦電圖顯示出特有的單側癲癇樣放電。PLEDS通常伴有器質性腦病（如陳舊性梗死），同時合併代謝性腦病。一般而言，通過糾正代謝紊亂和給予抗痙攣藥物，其預後是樂觀的。
抽搐患者發作期間的腦電圖具有診斷價值，兩次發作間的腦電圖顯示有助於診斷及提示放電和異常的病灶。閉路電視和腦電圖監測有助於全而評估癲癇發作以及治療的進展。無論有無抽搐，腦電圖都有助於診斷全身中毒性代謝性腦病。
鑒別診斷
抽搐可以繼發於不同的疾病，包括腫瘤引起的器質性損傷、血管畸形、陳舊性卒中、陳舊性創傷後或代謝性腦病。其他引起抽搐的常見病因包括中毒、藥物戒斷、感染（如病毒性腦炎）和原發性全身性癲瘸。沒有較好地遵從抗驚厥葯治療方案是癲癇患者發生癲癇持續狀態以及抽搐控制不良的一個常見原因，有必要對這些患者進行藥物濃度監測。
任何類型的局部抽搐都提示合併潛在的腦器質性疾病。同樣，發作後輕癱(Todd輕癱)提示存在局灶性病變。
治療
重症患者抽搐的治療要求首先去除或糾正病因，然後給予抗驚厥藥物。當病因正在消除時，給予短效的抗驚厥藥物。為確保有效的藥物濃度，不管口服或靜脈使用抗驚厥藥物，都需要監測血葯濃度。苯妥英鈉靜注後磷苯妥英靜脈製劑全部轉化成苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸鹽可以口服或靜脈用藥。勞拉西泮和地西泮只有經靜脈用藥時才有抗驚厥作用。
表-2列舉了抗驚厥葯靜脈用藥時的劑量和平均半衰期。由於這些藥物的半衰期是可變的，因此這些資料只提供這些藥物大概的作用持續時間。
表-2靜脈用抗驚厥藥物葯
地西泮的主要缺點是有效血葯峰值時間短暫，抽搐可於地西泮注射後15~20分鐘複發，而同時地西泮也是快速起效的藥物，地西泮和苯巴比妥同時使用時有發生呼吸暫停的風險。勞拉西泮也是快速起效的藥物，且作用持續時間較長。勞拉西泮的使用劑量通常為2~10mg或0.lmg/kg，也可間隔幾分鐘用藥2mg，直至癲癇控制或達到最大劑量。
磷苯妥英、苯妥英和苯巴比妥都是有效的抗驚厥葯，但它們的起效時間較苯二氮卓類慢。苯妥英、苯巴比妥和丙戊酸鹽都可以持續口服給葯。苯妥英有致心律失常的副作用，因而靜脈給葯速度不宜超過50mg/min，且用藥期間需監測心電圖變化。苯妥英不應與葡萄糖溶液混合，否則出現沉澱。其初始靜脈使用劑量是18-20mg/kg，最大劑量是30mg/kg。磷苯妥英按照苯妥英當量(phenytoin equivalents，PEs)計量，可以與生理鹽水或5%葡萄糖溶液混合，以每分鐘苯妥英當量( PF)150mg的速率輸注。苯妥英溶液血管外滲時常常對周圍組織造成損害，而磷苯妥英血管外滲則不會造成組織損傷。
控制抽搐的苯巴比妥靜脈用藥劑量範圍為300-1000mg(或15~20mg/kg)。通常使用的針劑為60mg/支，使得以300mg為初始劑量方便實施，且每隔10-20分鐘可以重複應用，直至抽搐控制或達到最大劑量。
丙戊酸鈉注射劑是廣譜抗驚厥葯，與口服製劑效果相當，可以與生理鹽水和5%葡萄糖溶液相混合。推薦的丙戊酸鈉輸注速度為每分鐘20mg。丙戊酸鈉是控制失神發作較好的藥物。靜脈注射丙戊酸鈉、勞拉西泮和地西泮對失神狀態都有效。
左乙拉西坦可靜脈和口服給葯。當成人局灶性癲癇發作，口服藥物不適用時，左乙拉西坦可以作為輔助用藥。靜脈使用劑量與口服劑量相同（l000-3000mg/d，一天兩次）．針劑為500mg/5ml每瓶。藥物稀釋於l00ml生理鹽水
中，輸注時間應超過15分鐘。左乙拉西坦66%以原形從尿中排出，不經過包括肝臟細胞色素P450同工酶類在內的肝臟代謝。
代謝性腦病、非驚厥性癲癇持續狀態和PLEDS引起的抽搐，常常對抗驚厥葯反應較慢且效果不明顯。因而需在維持有效血葯濃度的同時繼續治療基礎疾病。部分性發作和部分性癲癇持續狀態同樣也可以耐葯，這時可聯合應用兩種抗驚厥藥物，維持血葯濃度在有效血葯濃度範圍內，並評判其療效。
全身強直-陣攣性癲癇持續狀態屬急症，必須立即控制。應對患者行呼吸與循環功能支持。如果考慮抽搐與低血糖有關，應立即給予50%葡萄糖溶液50ml靜推。如果患者可能是酗酒者，在葡萄糖前應先給予100mg維生素B1以預防Wernicke腦病。對於癲癇持續狀態，抗驚厥葯必須靜脈給葯，並且給予負荷量。不足量的幾種藥物聯用是常見的錯誤用藥方法。
如果經靜脈應用抗癲病葯後仍無法控制全身強直，陣攣性抽搐，可以考慮行戊巴比妥麻醉，這需要和神經科醫生一起在腦電圖監測下實施。戊巴比妥麻醉誘導劑量為5mg/kg，維持劑量為0.5~2mg/( kg．h)，調節用藥劑量使癲癇波消失，並逐漸將戊巴比妥減量一段時間（約24-48小時），觀察抽搐是否複發。如果抽搐發作能得到控制，戊巴比妥可以撤葯，但抗驚蹶葯如苯妥英必須維持
於治療濃度。當前有爭議和未解決的問題。
頑固性局部或單側抽搐以及非驚厥性全身性癲癇持續狀態在處理上仍有許多問題有待解決，關於用藥力度存在一些爭論。
對治療全身強直陣攣狀態的首選藥物的選擇沒有明確的指征，根據經驗，個人有自己的選擇。
在過去幾年裡，口服抗癲癇藥物的數量大幅增加，用藥經驗正在不斷積累，但目前經驗還較少。這些藥物的使用和包括外科治療和迷走神經刺激等其他治療，以及治療慢性抽搐性疾病多半超出重症患者治療工作的範疇。使用新的或換用口服抗癲癇藥物時，應由神經病學醫生決定。
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