DAA時代，丙肝合併CKD患者該如何選擇抗病毒治療？

丙型肝炎病毒（HCV）感染患者合併慢性腎臟病（CKD）時死亡率會大大增加，給疾病治療帶來極大挑戰。既往抗HCV藥物大多需經腎臟排泄，對腎功能不全者的療效及安全性大打折扣，我們該如何突破這一難題？

來源丨醫學界消化肝病頻道

丙肝合併CKD的治療現狀

相關研究結果顯示，與腎功能正常的患者相比，腎功能不全者感染HCV後肝臟疾病進展更迅速，存在更高的肝病相關病死率。同時，HCV感染是CKD及終末期腎病的獨立危險因素[1]，治療合併腎功能不全的HCV患者是臨床醫生面臨的重要挑戰。

由於有效的抗病毒治療能夠減少蛋白尿並穩定肌酐水平[2]，所以對合併腎功能不全的HCV患者，抗病毒治療尤為重要。而既往的丙肝治療主要依賴長效干擾素聯合利巴韋林（PR）方案，但腎臟是干擾素及利巴韋林代謝或排泄的主要器官，在腎功能不全的患者中，PR藥物的葯代動力學會發生改變，嚴重影響治療的療效及安全性，並且會進一步加重對腎臟的損害[3]。

面對丙肝治療困境，我們該何去何從？

近年來，直接抗病毒藥物（DAA）廣泛應用於丙肝患者的治療，目前歐美國家已經將DAA作為HCV治療的一線方案，我國也已批准了多個DAA用於HCV的治療，但很多DAA仍然經腎臟清除，且缺乏腎功能不全患者應用的安全性證據。各種DAA經腎臟清除情況如下：

表1：DAAs在CKD4期、5期患者中的應用

由此可見，Ledipasvir、Simprevir與Elbasvir/Grazoprevir均較少經腎臟代謝，但其中Ledipasvir不能單用，需與主要經腎臟代謝的索非布韋聯合使用；而Simprevir與Elbasvir/Grazoprevir（Zepatier）相比，則療效欠佳。

Zepatier是一種固定劑量復方片劑，由一種NS5A抑製劑Elbasvir（50 mg）和一種NS3/4A蛋白酶抑製劑Grazoprevir（100 mg）組成，兩者均主要由膽汁及糞便排泄，而非腎臟排泄[4]，其用量為每日一次，療程共12周，目前已被FDA批准用於治療1、4型HCV感染患者，並且該治療方案不聯合利巴韋林就能獲得很高的12周持續病毒學應答率（SVR12），在丙肝合併CKD患者的治療中具有更多優勢。

Zepatier為丙肝合併CKD患者帶來新希望

為了更深入的探索Zepatier在丙肝合併CKD患者中的臨床價值，領域內專家學者如火如荼地展開了各項研究。其中，2016年5月27日發表於《Clinical Liver Disease》雜誌的III期C-SURFER試驗[5]就證實了Zepatier在合併CKD甚至透析患者中的療效與安全性。

此外，美國休斯頓Michael E DeBakey VA醫學中心的Kramer教授[6]在AASLD 2017年年會上報告了真實世界中Zepatier治療丙肝伴CKD患者的有效性。

Kramer教授介紹，他們觀察的對象為2016年2月1日至2016年12月1日期間應用Zepatier治療的2436例患者，其中CKD 1期、2期患者為 66.1%，3期患者為16.1%，4期、5期患者為16.7%。結果顯示：

1

Zepatier治療中重度腎功能不全患者可獲得較高SVR12

如下表所示， Zepatier治療丙肝合併CKD患者所獲得的SVR12均在95.2%以上。

表2：不同CKD分期患者的SVR12

2

多種複雜因素均不影響Zepatier在腎功能不全患者中的抗HCV療效

研究按照HCV基因型、基礎病毒載量、有無肝硬化、是否合併HIV感染等因素將CKD/HCV患者分成不同亞組，發現各亞組應用Zepatier治療後均能獲得較高的SVR12，部分高達100%。

此外，Zepatier治療HCV基因1/4型合併CKD的患者，安全性良好（此類患者應用Zepatier的用法用量與普通HCV感染者相同，均為一天一次，一次一片，療程12周）。

總結

HCV感染合併CKD患者的死亡率將大大增加，臨床中需要一種不受腎功能影響的高效抗病毒藥物。

而Zepatier抗HCV效果顯著且極少經腎臟排泄，即便在CKD5期患者中應用，SVR12亦可達96.3%且無需調整劑量，或為此類患者的優選治療方案。

參考文獻：

1. Tsui JI, Vittinghoff E, Shlipak MG, et al. Association of hepatitis C seropositivity with increased risk for developing end stage renal disease. Arch Intern Med, 2007, 167(12): 1271-1276

2. Azmi AN, Tan SS, Mohamed R. Hepatitis C and kidney disease: An overview and approach to management. World J Hepatol, 2015, 7(1): 78-92.

3. 趙西太,聶青和.直接抗病毒藥物治療丙型肝炎的毒副作用、藥物相互作用及安全性. J Clin Hepatol，Jun．2017.Vol．33 No.6。

4. 張 琳.慢性丙型肝炎合併腎臟疾病的抗病毒治療.中國實用內科雜.2016 年 3 月第 36 卷第 3 期。

5. Pedraza, F, Ladino, M, & Roth, D. (2016). Impact of grazoprevir and elbasvir in the treatment of hepatitis C virus–infected patients with chronic kidney disease and end-stage renal disease . Clinical Liver Disease, 7(5), 112-115.

6. Jennifer R. Kramer1,2, Amy Puenpatom3, Kevin Erickson1,et al, Effectiveness of Elbasvir/Grazoprevir in patients with Chronic Hepatitis C and Chronic Kidney Disease: Results from the Veterans Affairs system.AASLD 2017，HEPATOLOGY, VOLUME 66, NUMBER 1 (SUPPL).

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