原來晚期肺癌還可以這樣治

2018/3/9

抗癌醫生

在前面的幾篇文章中，抗癌醫生曾經向各位癌友介紹過一些PD-1抗體聯合放療和靶向治療使晚期癌症患者獲得長期生存的案例，今天，我向大家介紹另一種免疫治療藥物CTLA-4抗體Ipilimlumab（伊匹單抗）聯合放療治療成功的一例晚期肺癌患者。

這是一位美國患者，男性，發病年齡67歲，有多年的吸煙史。2010年3月，這名患者無意中發現自己的左側鎖骨上區長出了一個腫物，通過細針穿刺，明確為轉移性的腺癌。

由於這個區域的轉移瘤可來自肺臟、消化道等多個臟器，所以患者接受了全身PET-CT檢查，以便能夠查找到惡性腫瘤的原發部位。

檢查結果令他十分沮喪，因為PET-CT檢查不僅明確了他頸部的腫瘤來源於肺部，而且發現在他的全身多個部位都有腫瘤的存在。換句話說，他被確診為肺癌晚期。

按照當時的醫療發展水平，全身多發轉移的晚期肺癌，平均的生存時間只有7個月。為了盡量地延長生存，這位患者開始了他的漫漫抗癌之旅。

由於已經無法進行手術切除，同時未檢測到敏感的突變基因，美國醫生首先對這名患者進行了6個周期的全身性化療，使用的藥物是培美曲塞聯合卡鉑。這種化療方案，即使在今天，也是肺腺癌的首選化療方法，有效率較高。

實踐證明，這種有效率較高的化療方案在這名患者身上也起到了效果，6個周期化療之後，患者身上的一部分腫瘤縮小了，還有一部分腫瘤保持穩定，同時，並沒有在新的部位長出新發腫瘤。抗癌之路首戰高捷，令醫生和患者都信心大增。

但是，在與癌症的鬥爭中，註定是荊棘密布，充滿坎坷。

由於患者身體內還有多處腫瘤病灶，所以在進行完第一輪全身化療後，美國醫生並沒有停止抗癌治療，而是選擇了單一的化療藥物——培美曲塞，繼續對患者進行抗腫瘤治療，這種方法臨床上稱之為「維持化療」，其目的在於在減少化療藥物對身體的損害的前提下，繼續殺滅身體里的殘留腫瘤細胞。

此時，人們一直擔心的事情發生了，在老人進行了6個周期維持化療以後，複查發現這個藥物對腫瘤的效果不再明顯，因為長在肺部的腫塊明顯增大了。

此時，醫療團隊決定針對這個病灶進行局部治療，防止此處的腫塊進一步長大，影響到患者的生活質量。在2011年2月到4月間，老人接受了肺部的局部放療，放療的劑量是59.4Gy，這一劑量達到了常規的腫瘤控制劑量。放療結束後，美國醫生繼續對老人進行之前方案的「維持化療」，這一化又是10個周期。

時間來到了2012年6月，老人再次進行了PET-CT檢查，結果發現包括肝臟、骶骨等多個部位出現了新發病灶，這說明培美曲塞徹底失去了療效。於是，腫瘤內科醫生更換了化療藥物，選擇吉西他濱聯合長春瑞濱試圖進一步控制腫瘤。然而，事與願違，腫瘤仍在瘋狂地進展。

下一步該怎麼辦？難題擺在了腫瘤科醫生的面前。

此時的美國，免疫治療藥物已經開始在惡性腫瘤治療領域應用，但是經驗十分有限。美國醫生在進行文獻搜集的過程中，發現CTLA-4抗體Ipilimlumab聯合小劑量放療，可以使一部分惡性腫瘤全身多發轉移患者的全身病灶得到控制，但這種經驗僅僅見於惡性黑色素瘤的病人，在肺癌患者中，並沒有運用的先例。

於是，抱著試試看的想法，在與患者進行充分溝通後，醫生給予患者Ipilimlumab，同時針對肝臟轉移病灶進行了總劑量為30Gy的小劑量放療。

放射治療計劃示意圖

也許誰都不會想到，這樣的一種聯合治療方案，竟成為了挽救這名患者生命的「救命稻草」。

在患者接受了放射治療並定期輸注Ipilimlumab以後，之前持續升高的腫瘤標誌物開始逐漸下降，並最終降到了正常範圍，更為神奇的是，在患者使用Ipilimlumab1年以後，再次進行的PET-CT檢查，竟然顯示之前的腫瘤病灶已經完全消失。

放療聯合Ipilimlumab後腫瘤標誌物變化情況

治療1年後的PET/CT已看不到腫瘤的存在

由於美國醫生的報道到此刻就停止了，所以我們無法了解到這個患者的後續情況，但是，通過這個病例，還是能夠給我們很多啟示：

在傳統治療方法無法控制惡性腫瘤進展的情況下，免疫治療開闢了新的惡性腫瘤治療途徑。

傳統的腫瘤治療方法，將治療的重點放在如何殺滅腫瘤細胞上，往往是針對腫瘤細胞存在的區域進行「地毯式轟炸」，由於腫瘤細胞與人體正常細胞處於雜居模式，往往是「你中有我，我中有你」，這必然導致在殺滅腫瘤細胞的同時，人體的正常細胞也受到牽連，最終導致「殺敵一千，自損八百」。

而免疫治療將著眼點放在腫瘤細胞的周圍免疫細胞上（即改變腫瘤的微環境），通過調動免疫細胞對腫瘤細胞的殺傷，來達到控制腫瘤生長的目的，由於免疫細胞通常不會對正常細胞進行攻擊，這樣就會避免大量正常細胞的損傷，從而使抗腫瘤治療的副作用大大降低。

免疫治療與傳統腫瘤治療方法的結合，在特定的病例中，有可能起到事半功倍的效果。

目前比較成熟的免疫治療藥物包括PD-1/PD-L1抗體和CTLA-4抗體。前者通過阻斷免疫細胞與腫瘤細胞的固有聯繫，打破腫瘤細胞的免疫逃逸，存進免疫細胞對腫瘤細胞的識別及攻擊；後者通過調動免疫細胞在淋巴結中的分化成熟，使攻擊腫瘤細胞的免疫細胞數量增加，達到抗腫瘤的作用。

而一些局部治療方法，如放療、射頻消融等可以促進腫瘤相關抗原的釋放，使腫瘤細胞更容易被免疫細胞所識別，從而幫助免疫治療藥物（主要是免疫檢查點抑製劑）在身體內起效。

有了免疫治療的重要武器，傳統的放療模式和治療理念將發生重大變革。

在傳統觀念中，放射治療僅僅是惡性腫瘤的局部治療手段，只會對放療區域內的腫瘤細胞進行殺滅（雖然人們已經發現單獨的放射治療具有遠隔效應，但這種效應的發生概率極低）。為了控制局部的惡性腫瘤細胞，放療通常需要達到一定的劑量蓄積才可以，但是較高的劑量蓄積通常會導致腫瘤周圍的正常組織反應較重，從而出現這樣那樣的副作用。

如果腫瘤長到了一些特殊的位置，為了避免出現嚴重的副作用，放療劑量往往無法給到足夠，從而使腫瘤複發導致治療失敗。而在免疫治療的參與下，放療的目的由殺滅腫瘤細胞變為促進腫瘤抗原的釋放，這樣，即使很小的劑量就可以達到目的，放療劑量降低了，副作用自然就減少了。

隨著免疫治療的興起，傳統的腫瘤治療模式正在發生重要的變化，相信隨著臨床經驗的不斷積累，各種治療方法的綜合應用，惡性腫瘤終將不再是「不治之症」，到那時，人們不再會「談癌色變」，而僅僅把它當做一種慢性病來看待。

抗癌醫生 2018年3月

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