放射性肺炎：走出認識的誤區

接受胸部放療的患者比較關心放射性肺炎這個話題，只要提到它，可能多多少少存在恐懼心理，甚至可能有不同程度的誤解和偏見。

其實，任何一種治療方式，都會有它的副反應或併發症，或輕或重。例如，手術後可能出現出血、肺炎和肺不張、吻合口瘺等；化療可能帶來噁心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損傷等。放療也不例外。放射性肺炎，即急性放射性肺損傷，就是胸部放療的副反應之一。只有正確地認識和了解這种放療副反應，才能避免因為以上這些尷尬的偏見而錯誤地放棄了一種重要且有效的局部治療手段。

放射性肺損傷，是肺組織因受到一定劑量的放射線照射後造成的損傷，發生在放療開始後6個月以內的稱為放射性肺炎，6個月以後的稱為放射性肺纖維化。前者經過積極有效的治療有望得以康復，而後者往往不可逆。

目前認為，肺組織在受到一定劑量照射後，II型肺泡上皮細胞發生損傷，進而引起各種細胞因子釋放並誘發包括成纖維細胞、纖維細胞、血細胞乃至骨髓幹細胞的炎性反應，對損傷進行修復，在修復的過程中也逐漸留下了纖維化的瘢痕。就像皮膚的傷口一樣，一開始會紅腫發炎，其實炎症就是機體調動各種「蝦兵蟹將」——炎性細胞和炎症因子對自身進行修復的過程，修復完成後就留下了疤痕。

真相

讓數據說話

你所不知道的真相

從以上比較來看，放射性肺損傷其實並不比開胸手術併發症的風險更可怕，發生率也並沒有想像中那麼高，只是大家對它的認識不足。

放射性肺損傷多數發生於放療開始後半年內，CT上肺炎的表現多數局限在照射區域內，少數伴有照射區域外的影像學改變。患者可能有咳嗽、氣急、發熱等癥狀，且這些癥狀在放療後加重、或經放療減輕或消失後重新出現。

圖1是放療前的肺部腫瘤；圖2是放療後5個月，腫瘤縮小但局部發生急性放射性肺炎；圖3是放療後12個月，腫瘤已消失，急性放射性肺炎逐漸吸收；圖4是放療後20個月，急性炎症吸收後僅留下局部肺纖維化瘢痕，對患者的日常生活已無明顯影響。(圖片引用自：Anticancer Res.2016;36(10):5563-5570.)

但是值得注意的是，並不是放療後發生的所有肺炎都和放療有關。這就需要放療科醫生根據患者的照射範圍、照射野方向、肺受照射劑量以及患者的肺部基礎狀況進行綜合評估和判斷，還需要進行病原學檢查排除肺部感染（細菌、真菌或病毒）。除了感染（或伴發感染）以外，還得注意與腫瘤進展、原有慢性阻塞性肺病的急性加重、肺栓塞等進行鑒別。

診斷為放射性肺損傷的患者：

如果僅在CT上有輕微的纖維瘢痕表現但無癥狀或僅有輕度乾咳，是不需要任何藥物治療的；

如果出現咳嗽、氣急，但癥狀不太嚴重，且沒有發熱，僅需要口服止咳糖漿或化痰、平喘藥物等對症治療即可，可以考慮用抗生素預防感染；

如果咳嗽、氣急嚴重並影響到日常生活，或伴高熱、CT上表現出明顯的滲出，在放療期間發生者需立即停止放療，並且需在靜脈抗炎治療的同時加用激素控制，吸氧，必要時呼吸機輔助通氣。

一旦用上激素，必須足量足療程用藥，待癥狀控制和影像學表現明顯好轉後逐漸減量。切忌減量太快或隨意停葯，以免反彈。

哪些患者更容易發生放射性肺損傷？

?高齡

?有其他肺部伴發疾病（慢性阻塞性肺病，間質性肺病，肺部感染等）

?吸煙

?肺部病灶範圍較大，因而正常肺組織受照射的劑量較高

?下肺葉病灶較其他肺葉病灶更易發生

?同時或近期內使用吉西他濱、博萊黴素或其他易誘發間質性肺炎、肺水腫及肺纖維化的化療藥物

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