想防術後高血糖？建議術前喝點「糖水」

今天要介紹的這項研究，由 Gianotti 等發表於 2018 年 4 月刊（沒錯，是 4 月，如圖 1 所示）的 Annals of Surgery（SCI 影響因子 8.98，外科領域期刊中排名第一）。

圖 1 截圖自 Annals of Surgery 網頁

這項多中心、隨機對照、三期臨床試驗的目的很簡單，就是：探討對於腹部大手術患者，術前口服碳水化合物（CHO，主要是糖類）能否有助於降低術後高血糖，進而減少術後感染的發生。

那麼，研究結果如何呢？別急，下面將從背景知識、研究設計、主要結果、要點解讀四個方面為大家逐一介紹。

背景知識

眾所周知，手術後患者常出現血糖異常升高。最常用的解釋是，這屬於應激性高血糖，是一過性的。然而，大家常常忽略了另外重要的一點：

對於擇期手術的患者而言，術前長時間禁食會造成飢餓狀態，這種情況下機體會發生肝糖分解、糖異生作用、胰島素抵抗、胰島素敏感度降低等一系列生理調節作用，進而誘發高血糖。

大量的文獻均證實，術後高血糖的程度越高，手術相關感染的發生率也隨之增加。鑒於此，術後應嚴格檢測血糖，一旦發現高血糖，及時予採取控制措施。

然而在臨床實踐中，除了那些本身合併糖尿病、病情危重的病人外，很多手術病人都沒能真正做到嚴格監控血糖水平。因此作者認為：對於非糖尿病患者、低風險患者，其術後高血糖的發生率，以及高血糖帶來的危害後果均被大大低估了。

那麼，術後高血糖該如何控制呢？對於危重症患者，當然胰島素泵入，這一方案須配合非常嚴格的血糖監測，以防發生低血糖。這種方案花費不低，對於普通術後患者，效益風險比不高。

先前多個研究發現，對於擇期手術的患者，術前口服一種富含糖類碳水化合物的液體，能夠安全有效地控制術後血糖，但這些研究未能給出高級別的證據來證實這種措施對臨床預後（比如術後感染率）的直接影響。鑒於此，作者開展了該項研究。

研究設計

這是一項多中心、隨機對照、非盲的三期臨床試驗，患者從義大利的 5 個三級醫院中篩選，滿足以下條件：年齡 ≥ 18 歲；擬行擇期腹部大手術（手術時間 ≥ 2 h，包括胃腸道手術、泌尿系統手術以及婦產科手術）。

排除標準包括：空腹血糖＞6.94 mmol/L；診斷有 1 型或 2 型糖尿病；胃食管反流疾病；食管裂孔疝；胰腺疾病；美國麻醉醫師協會（ASA）的體質狀況分級＞3；術前 6 個月內體重下降＞10%；長期應用糖皮質激素；過去 3 個月內發生過任何感染。

將所有患者隨機分為兩組，治療組患者予服用 800 mL 含高 CHO 的液體（一種「糖水」），安慰劑組給予 800 mL 飲用水。

術後每 4 個小時測一次血糖，連續監測 4 天。一旦監測到血糖水平＞10 mmol/L，就開始啟動胰島素治療。主要終點是術後感染事件發生率，次要終點是需要行胰島素治療的患者數量。

主要結果

自 2011 年 1 月至 2015 年 12 月，共 880 例患者納入研究，治療組、安慰劑組分別為 438 例、442 例；而兩組最終完成整個研究，進入統計分析的患者均為 331 例。

先看術後感染髮生率，治療組為 16.3%（54/331），而安慰劑組為 16.0%（53/331），兩者相比無顯著統計學差異（p = 1.00）。

而行胰島素治療的患者，治療組有 8 例（2.4%），安慰劑組有 53 例（16.0%），兩者相比具有顯著統計學差異（p＜0.001）。

由此作者得出結論：術前服用該「糖水」能夠防止患者術後血糖水平＞18 mmol/L，但對術後感染這一併發症發生的風險無明顯影響。

要點解讀

為了能夠更準確地理解該研究的臨床意義，以下幾點頗為重要：

首先，從該研究的預期目的「減少術後感染事件」來看，該研究結果是陰性的，所採用的治療方案未能達到這一目的；但從其中間效果「減少術後高血糖」來看，該研究結果是陽性的，至於減少了術後高血糖究竟還能給患者帶來哪些好處（除了避免胰島素使用、更頻繁的血糖監測、降低花費外），有待以後進一步研究。

其次，該研究的適用人群（從研究納入及排除標準可知）是：成人，擇期行腹部大手術者，非糖尿病患者，有血糖升高潛在風險者也不行（比如某些疾病），有近期感染或潛在感染風險者（比如身體狀況差、服某些藥物期間）也不行。

最後一點，該研究中所使用的「糖水」是指：每 100 mL 液體中含 12.6 g 的碳水化合物（CHO），具體成分為：0.2 g 葡萄糖、1.3 g 果糖、0.7 g 麥芽糖、10.0 g 麥芽糊精。至於說替換為其他糖類應該也行，或者掛一瓶糖水未必不能達到這一效果，說是這樣說，但最好還是基於相應的研究結果再廣泛在臨床應用，畢竟病人的安全是第一位的，給予任何治療方案都應嚴謹、科學。

編輯：程培訓

責任編輯：周萌萌

封面圖片來源：pexels

參考文獻

1.Gianotti L, Biffi R, Sandini M. Preoperative Oral Carbohydrate Load Versus Placebo in Major Elective Abdominal Surgery(PROCY): A Randomized, Placebo-controlled, Multicenter, Phase III Trial. Ann Surg. 2018 Apr;267(4):623-630.

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