心臟腫瘤的超聲診斷與評估│手把手教你學心臟超聲

最新 03-12

超聲心動圖在心血管臨床診療中佔有重要地位，臨床醫生對了解、掌握超聲心動圖的意願也十分強烈。有鑒於此，中國醫學論壇報今日循環及官方APP「壹生」與成都中醫藥大學附屬醫院心內科孔令秋大夫聯手打造《手把手教你學心臟超聲》系列課程，其中視頻講座每隔一周在APP內直播，文字版內容則由今日循環在每周一定期發布，歡迎您訂閱、分享！

心房腫瘤中最常見的是黏液瘤，其他少見的腫瘤有脂肪瘤、畸胎瘤、血管瘤、肉瘤及轉移到心房的腫瘤等。心室腫瘤中最常見的是橫紋肌瘤，其次為纖維瘤、肉瘤，其他少見的腫瘤有脂肪瘤、錯構瘤、血管瘤等。

一. M型超聲心動圖

左房黏液瘤的M型超聲心動圖有較為特徵性的改變：心底波群可見左房團塊狀回聲，收縮期出現或變大，舒張期消失或變小（圖1）。黏液瘤活動度較大時二尖瓣前後葉之間可見團塊狀回聲，但二尖瓣無增厚表現。舒張期腫瘤移至二尖瓣口，影響左房排空，出現二尖瓣EF斜率減慢。

M型超聲不能單獨作為心臟腫瘤的診斷方法，但M型超聲具有較高的時間及空間解析度，可用來觀察腫瘤與心腔組織的分界，以初步判斷腫瘤性質（圖2）。

圖1 左心房黏液瘤的二尖瓣波群，可見二尖瓣前瓣EF斜率減慢

圖2 M型超聲顯示左室腫瘤與室間隔下份分界不清

二. 二維超聲心動圖

（一）心房腫瘤

1. 形態大小

黏液瘤為心房內團塊狀回聲，瘤體形態呈類圓形或橢圓形，表面光滑，有的呈分葉狀或不規則狀，小的小於1cm，大者可達10cm以上，一般為5-6cm（圖3）。脂肪瘤大小不等，表面光滑，基底較寬，與心臟壁貼合緊密（圖4）。

圖3 左心房黏液瘤多為分葉狀團塊回聲，瘤體有蒂，活動度大

圖4 房間隔左心房側脂肪瘤，瘤體基底較寬，與房間隔貼合緊密

2. 部位

心房黏液瘤常藉助瘤蒂附著於房間隔的卵圓窩邊緣，亦可附著於心房遊離壁、房室環或房室瓣的心房面。黏液瘤多發生於左心房，但亦可見於右心房及心室（圖5）。右心房原發性腫瘤多附著於房室交界處的右心房面，繼發性腫瘤可通過下腔靜脈轉移入右心房，腫瘤多附著於下腔靜脈口附近或自下腔靜脈延伸入右心房（圖6）。乳頭狀纖維彈性組織瘤多位於心臟瓣膜上，二尖瓣發病率僅次於主動脈瓣。

圖5 劍突下雙房切面見左心房黏液瘤附著於房間隔卵圓窩處

圖6 右心房轉移瘤多位於下腔靜脈（IVC）開口處

3. 活動度

瘤體較大、瘤蒂較長的活動度大，反之活動度小。舒張期心房腫瘤可下移到房室瓣口，甚至穿過房室瓣口到達心室，造成房室瓣口阻塞；收縮期則返回心房（圖7）。通常，心房黏液瘤活動度較大，而脂肪瘤由於基底寬，極少有活動度。

圖7 左心房黏液瘤隨心動周期往返於左房與二尖瓣口之間

（4）繼發改變

當心房腫瘤阻塞房室瓣口，影響房室瓣的排空時，心房擴大（圖8）。右心房腫瘤可出現腔靜脈阻塞等表現。

圖8 左房黏液瘤於舒張期阻塞二尖瓣口致左心房擴大

（二）心室腫瘤

心室腫瘤可以為壁內型，也可為腔內型，以壁內型居多。腫瘤多包埋於心肌中，以橫紋肌瘤、纖維瘤比較常見，其中前者常伴有結節性硬化症，腫瘤為自限性，可隨時間延長而自行消失。壁內腫瘤主要超聲表現為心肌內有異常回聲，無活動度。良性腫瘤可有包膜，與正常心肌分界清晰，紋理排列規律，腫瘤使心內膜向心腔內呈弧形突出。惡性腫瘤與心肌組織分界不清，瘤體回聲雜亂，周圍可有出血、壞死等異常回聲（圖9~圖10）。

腔內型腫瘤則於心室腔內探及腫瘤回聲，大小不等，可多發或單發，包膜完整，瘤蒂較寬，可隨心室收縮、舒張而活動。

縱膈惡性腫瘤亦可侵及心臟，除腫瘤回聲外，多伴有心包及胸腔積液。

超聲心動圖對心臟腫瘤的診斷缺乏特異性。為明確腫瘤性質，磁共振等影像學檢查可作為進一步檢查及驗證手段（圖11）。

圖9 心臟橫紋肌瘤的超聲表現：瘤體回聲較心肌為強，邊界清晰

圖10 二維超聲顯示右心室遊離壁佔位（MASS），腫物浸潤心肌

圖11 右心室惡性肉瘤的超聲表現：瘤體回聲雜亂無章，邊界模糊，心肌浸潤明顯

三. 多普勒超聲

較小心房腫瘤對心內血流基本沒有影響，瘤體較大時常引起不同程度房室瓣梗阻，表現為舒張期房室瓣口血流繞過瘤體進入心室，瘤體周邊血流束變窄，加速，呈明亮紅色血流或五彩鑲嵌血流信號（圖12）。右心房腫瘤引起腔靜脈阻塞時，腔靜脈口處血流束變窄、加速。當伴有房室瓣關閉不全時，可觀察到收縮期房室瓣口反流信號（圖13）。房室瓣梗阻時頻譜多普勒則可記錄到瓣口舒張期高速湍流頻譜，有助於分析房室瓣口梗阻的程度。若對心臟腫瘤的患者進行超聲造影，血供豐富的惡性腫瘤，如肉瘤、血管肉瘤等明顯強化，部分黏液瘤患者也可以出現強化。脂肪瘤及乳頭狀纖維彈性組織瘤造影后無強化現象。

圖12 左房黏液瘤，舒張期二尖瓣口血流繞過瘤體進入左心室（圖A）；頻譜多普勒示二尖瓣前向血流明顯加速（圖B）

圖13 左房黏液瘤，收縮期二尖瓣少量反流（圖A）；右房轉移瘤堵塞下腔靜脈口，頻譜多普勒超聲示梗阻處血流明顯加速（圖B）

位於室壁中下份的腫瘤和較小的心室腫瘤一般不引起明顯的血流動力學改變。當瘤體較大或腫瘤發生於流入道或流出道時，可引起相應部位的梗阻，彩色多普勒顯示梗阻部位血流變窄、加速，呈明亮紅色或藍色血流或五彩鑲嵌血流信號（圖14）。頻譜多普勒有助於評估梗阻的程度。腫瘤較大或多發者可影響心臟功能。

圖14 右心室腫瘤致三尖瓣梗阻，前向血流加速

四. 經食管超聲心動圖（TEE）

TEE探查時左心房位於近場，左心房內的病變顯示尤為清晰，但TEE操作對患者有一定的刺激，並有可能促使腫瘤或附著於其表面的血栓脫落，造成不良後果。一般在經胸超聲不能明確診斷時，才考慮TEE檢查，檢查時應動作輕緩，盡量縮短檢查時間。主要通過四腔心、大動脈短軸、雙房、左心兩腔、左心長軸及上腔靜脈長軸等多個斷面，觀察腫瘤的形態、大小、數目、附著部位、活動度，與周圍結構的關係以及對血流動力學的影響（圖15~圖20）。