ADAPT研究：基因檢測指導抗血小板治療是否真的可行有效？

作者：劉巍 席子惟 （北京安貞醫院周玉傑教授團隊）

抗血小板治療支架植入術後藥物治療的基石，但是如何選擇抗血小板藥物一直是大家關注的熱點，何種情況選擇何種藥物也始終是爭論的熱點問題之一。先前已經有大量研究證實CYP2C19基因功能失調會明顯影響目前已經廣泛應用的抗血小板藥物氯吡格雷的作用效果，增加血栓事件的風險，而且尤其在東亞、南亞人群中常見。因此有觀點認為應當根據CYP2C19基因功能檢測的結果決定抗血小板治療的用藥方案，目前的臨床用藥指南推薦對於CYP2C19基因功能存在缺陷的患者應當用替格瑞洛或者普拉格雷替代氯吡格雷。但對於CYP2C19基因功能檢測是否能夠幫助患者選擇更為合適的抗血小板藥物從而改善其臨床結局卻一直缺少相關研究，而基因檢測指導抗血小板用藥方案也尚未被寫進指南。

今天發佈於美國心臟病學會科學年會（ACC2018）的ADAPT-PCI研究就旨在評估基因檢測指導制定支架植入術後抗血小板藥物治療方案的可行性。

該研究為一項隨機對照試驗，一共納入了504名18至80歲的PCI術後患者，隨機分為實驗組和對照組，實驗組對所有患者進行CYP2C19基因檢測，將基因檢測的結果及推薦的抗血小板藥物的選擇告知臨床醫生，而對照組則是臨床醫生僅憑根據臨經驗選擇藥物，隨後對患者服藥期間的依從性、心血管不良事件、出血事件以及藥物花費進行跟蹤隨訪，從而對比性的分析基因指導抗血小板藥物治療的成本及獲益。

該研究中實驗組納入249名患者，對照組納入了255名患者，平均隨訪16.4個月。結果顯示，在實驗組中有28%的患者攜帶有功能失調的CYP2C19基因，而該組患者中替格瑞洛或普拉格雷的使用率明顯高於對照組（30% vs. 21%），在CYP2C19基因功能失調的患者中替格瑞洛或普拉格雷的使用率也明顯高於CYP2C19基因功能正常的患者（53% vs. 22%）。

實驗組中約71%的患者是根據基因檢測的結果選擇的藥物，但仍有部分患者未根據基因檢測結果選擇藥物。但在臨床結果方面，實驗組和對照組的患者在主要心血管不良事件發生率和大出血事件發生率方面並沒有明顯差異。

CYP2C19基因檢測或許是由於受限於高昂的價格目前在國內尚未廣泛普及，也尚未寫進目前的臨床指南。研究者表示，該研究的結果提示，基因檢測的結果的確會影響醫生對於抗血小板藥物的選擇，醫生會同時考慮臨床因素及遺傳因素而為患者給出更加個體化的治療方案。但是更重要的問題是，基因檢測指導下的用藥方案就是是否能真正改善患者的臨床結局呢？這還需要進一步的更大規模的研究。

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