形式決定內容：臨床決策形式對醫學發展影響

健康 03-12

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醫學史將醫學分為古代醫學與現代醫學。自公元前300多年前歐洲現代醫學奠基人希波克拉底的醫學思想出現，將醫學與巫醫及哲學劃分出來，成為了一門獨立的學科。從此醫學出現了不同學派、觀點、模式等醫學決策形式，對醫學科學發展、臨床診治水平的提高起到了積極的推動作用。近些年來醫學界對經驗醫學、循證醫學、整合醫學、精準醫學等臨床醫學決策形式的特點、缺陷、適用性、相互關係等相關內容展開討論，就是探討不同臨床決策形式對醫學發展的影響，其目的是為患者提供最佳的臨床診治決策和最優的醫療健康服務。

經驗醫學是醫學發展的基礎

經驗醫學是以臨床實踐和實驗研究獲得的感性經驗為基礎建立起來的醫學學說的統稱。是所謂傳統醫學重要的組成部分。醫學是一門以實踐為基礎的科學。臨床實踐是獲得臨床經驗的主要來源，也是建立醫學理論的根基。理論醫學（如各類醫學書籍、教材、學說等）解決了新入門的臨床醫生臨床實踐不充分、臨床經驗不足等問題，對醫學傳承、醫學教育、醫學研究等方面發揮了重要作用。經驗醫學研究對象是各種疾病的具體的特徵和規律，包括各種疾病所特有的病因、病理、臨床表現、藥理機制等等。如消化性潰瘍臨床表現的「三性」（慢性、周期性、節律性）、糖尿病的「三高一低」（多飲、多食、多尿、消瘦）、中醫中藥的辨證施治、青黴素的殺菌作用等等，都是人們從長期的臨床實踐和研究中所獲得的寶貴經驗。臨床醫生，只有具備充分的臨床實踐、縝密的臨床思維和嚴謹的科學態度開展臨床診治及研究工作，才能總結出高水平的臨床經驗。經驗豐富的臨床醫生能更多地發現診療實踐中存在的不足與缺陷，提出問題和解決問題的方法及建議。經驗醫學遵循了「實踐-認識-再實踐-再認識」認識事物的一般規律，推動了醫學不斷發展，由此可以看出經驗醫學不是所謂的沒有理論的醫學。近現代醫學模式由單一的生物醫學模式轉變為生物心理社會醫學模式，就是人們在長期醫療實踐中總結出來的客觀且被證實為科學的模式。醫學模式的轉變對促進現代醫學全面發展、醫學理念的轉變有著非常重要的意義。循證醫學、整合醫學、精準醫學也都基於經驗醫學發展而來。然而，由於經驗醫學受某些主客觀因素影響及限制，這種以經驗為主的臨床決策形式導致了某些疾病從理論上推斷可能有效，但實際上無效情況發生。因此，經驗醫學在診療工作中存在著片面性、不平衡性、不標準、個體性差異、嚴謹性等問題^[1]。但是，就經驗醫學對醫學發展作用而言，這些都不應成為否定經驗醫學是醫學發展基礎的理由。

循證醫學使臨床決策走向標準化

循證醫學意為「遵循證據的醫學」。循證醫學創始人之一David Sackett^[2]在2000年再次定義循證醫學為「慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和願望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施」。

循證醫學是在經驗醫學的基礎上，依據可靠的臨床研究證據，結合醫生臨床經驗及患者的價值和意願進行臨床決策的一種形式。循證醫學遵循證據是本質，可靠證據是基石。循證醫學為臨床診療決策及醫學研究標準化問題提出了新的要求。為了尋找可靠的證據，一些較為科學的研究方法應運而生，如：流行病學調查分析、個體或群體臨床病例研究報告、橫斷面研究、病例對照研究、隊列研究、隨機對照的臨床試驗（RCT）、Meta分析、樣本量足夠的隨機對照研究、設有對照但未用隨機方法的研究、無對照組的系統病例觀察^[3]等等。依據其研究成果及專家意見制定的《診治指南》、《專家共識意見》、臨床路徑等形式的臨床決策指導建議，對疾病的臨床診治及研究工作的標準化建設起到了積極的推動作用，也掀起了醫學科學研究浪潮。同樣，循證醫學本身也存在諸多缺陷或不足。在追求證據的最優化時，可能會導致追求最佳證據的過度化和絕對化，從而促使過度醫療現象的發生。獲取證據過程中的科學性、臨床經驗、影響證據因素分析、統計學處理方法等的優劣及水平，都可以影響獲取證據的可靠性和最優化。《診治指南》、《專家共識意見》反覆修訂，就是基於證據不斷優化而使其不斷完善。過分依賴最佳證據的普遍性時，往往會導致普遍性與特殊性之間的巨大矛盾，這也是導致醫療糾紛的重要原因之一。此外，在臨床工作中，一味強調遵循證據而忽視醫生技能、經驗和患者價值、意願的臨床決策，不僅限制了醫生的主觀能動性，也忽略了患者價值及意願，偏離了循證醫學的初衷。因而，有人對循證醫學也提出了質疑，甚至有循證醫學「崩潰」說法^[4]。但是，循證醫學對臨床診治及研究工作標準化建立的作用是毋庸置疑的。

整合醫學創建了新的醫學體系

整合醫學是指從人的整體出發，將醫學及相關各學科領域最先進的理論知識和臨床各專科最有效的實踐經驗分別加以有機整合，並根據社會、環境、心理的現實進行修正、調整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫學體系。整合醫學起源於17世紀整體論哲學思想，19世紀末到20世紀初在美國、歐洲等國家得到發展^[5]。2009年由國內21所醫科大學和《醫學與哲學》雜誌社發起、6個全國性學會主辦的「醫學發展高峰論壇」達成了以「醫學整合」為主題的北京共識^[6]。建議根據醫學發展進程中出現的種種整體化趨勢，對醫學各方面的知識、學科、資源、系統，按照發揮最佳效益的要求，重新進行組合、協調與提升。共識提出了醫療服務體系和各個醫療機構之間的整合，臨床醫學與預防醫學、公共衛生之間的學科整合以及自然科學與社會科學的整合理念。同年杜治政教授發表的《關於醫學整合幾點認識》^[7]，重新開啟了人們對整合醫學的關注。2012年由樊代明院士^[8]正式提出了整體整合醫學的概念（後簡稱為整合醫學），並就這一理念發表了多篇論著，召開了多場高水平學術研討會，從此使整合醫學在國內得到了推廣。整合醫學的核心是以生物心理社會醫學模式為基礎，強調了患者首先是自然人的理念，將經驗醫學、循證醫學、各相關學科及領域（如預防醫學、公共衛生學、社會學、人類學等）的經驗及研究成果加以整合，制定出最佳的個體化醫療方案。整合醫學基本方法是將疾病與人的整體關係、各專（學）科之間的內在聯繫、醫護等之間的配合、臨床經驗與研究成果、各相關學科及領域、社會環境、心理因素、醫療機構設置等對疾病的影響要素進行有機的整合，制定出最佳的診治方略，以提高疾病的診治及預防水平。整合醫學對臨床決策者提出了更高要求，推動了醫學向更高層次發展。整合醫學是目前最為合理的個體化診療方式之一。多學科會診（MDT）、遠程會診、分級診療等就是其表現形式。規範、高水平的整合醫學可以大大提高疑難病、特殊體質、新發疾病、慢性常見疾病等患者診斷的準確性和治療的有效性，對提高疾病個體化診療及全民健康水平有著積極推動作用。整合醫學雖然是比較科學、系統診治疾病的方略，但是高水平的整合醫學需要有一個強有力的領導者、組織者和有一支能力與水平相當的各學科組成的專家團隊，如果領導者、組織者或專家團隊中有一個能力或水平有限，就可能發生木水桶短板效應。如：一台非常完美的手術，沒有高水平的術後護理，就可能導致一個最終不完美的治療效果。整合醫學需要人力、物力、財力、政策做支撐，就目前國內醫療市場情況，讓每一個患者都能享受到高水平整合醫學所帶來的收益是十分困難的。因此，只有在高水平領導者、組織者、專家團隊帶領及相關機構支持下，有針對性地開展整合醫學，整合醫學才能夠得到有效地推廣並獲得更大收益。

精準醫學開啟了個體化醫療的新領域

精準醫學是依據患者內在生物學信息以及臨床癥狀和體征，對患者實施關於健康醫療和臨床決策的量身定製。自2011年美國「三院一會」（美國科學院、美國工程院、美國國立衛生研究院及美國科學委員會）共同發出「邁向精準醫學」的倡議以後，奧巴馬在2015年國情咨文演講中提出了「精準醫學」計劃，即依據個人基因信息為癌症及其他疾病患者制定個體化醫療方案。並提議在2016財年向該計劃投入2.15億美元，以推動個性化醫療的發展。從此，精準醫學理念被醫學界認識並接受。精準醫學是在人類基因組計劃的完成以及遺傳學、基因組學、蛋白組學等學科的發展的基礎上，根據個體化差異性特徵，實現對疾病的精準診斷、精準評估，以達到對疾病的精準預防及治療的目的。精準醫學旨在解決在經驗醫學、循證醫學實踐中存在的個體化差異性疾病的診治、相關疾病的早期預測、早期預防、早期干預等方面的局限性及缺陷。精準醫學的出現，使疾病診斷的精度提高到分子水平；基因治療使藥物（尤其對腫瘤）的靶向治療更加精準；基因檢測技術為相關疾病的早期預測、早期預防、早期干預提供了可靠的科學依據。精準醫學為遺傳性疾病、具有特殊體質的患者個體、新發現疾病等患者的診治、預防提供了新的方法與途徑，將醫學研究和診治決策（尤其是個體化醫療）推向了新的高度。但是，精準醫學尚屬於初級階段，在臨床實踐中應用還有很長的路要走。目前精準醫學概念被廣泛亂用的現象時有發生，隨著基因檢測的商業化，出現了通過檢測基因預測智商、喜好、特長、性格、壽命等如同偽科學算命亂象；在預測腫瘤發生可能性中，只強調基因異常的人比正常人群發生腫瘤的可能性高出幾倍，卻忽視了基因發生突變的內在與外在因素的影響、如何去預防等做法，給檢測者造成不必要的心理恐慌，甚至可能誘發腫瘤的發生。目前針對基因的靶向治療效果仍未達到完全有效，說明有些疾病的發生、發展除了基因缺陷、變異外，還受到其他因素的影響^[9-10]。此外，精準醫學需要先進的儀器及高超的專業技術做支撐，要達到普及並非易事。因此，精準醫學要在臨床上得到廣泛應用，仍任重而道遠。

正確認識

辯證唯物主義告訴我們，任何事物的存在都有其合理性與必要性。醫學模式從古代的神靈主義的醫學模式、自然哲學醫學模式到近現代的生物醫學模式、生物心理社會醫學模式，無不影響著每一個時期的醫學發展。神靈主義的醫學模式雖然不能從根本上解釋或解決器質性疾病問題，但可部分緩解由心理因素導致的心身疾病及對疾病恐慌與痛苦，直到今日這種模式在有些國家、地區或領域仍發揮著作用，如靈性健康理念等。自然哲學醫學模式是在直觀經驗加猜測、思辨的基礎上，藉助於自然哲學解釋人體的生命與疾病現象，如中醫的「陰陽五行學說」、古希臘的「四體液學說」，雖然籠統、有時牽強附會，但將疾病與自然聯繫起來的樸素唯物主義和自發的辯證法思想，對現代醫學模式的建立產生了一定的影響，目前醫學與哲學的關係仍是不可分割的話題。同樣，不同的臨床決策形式也有著密不可分的內在聯繫。沒有豐富的經驗醫學做基礎，就不可能有循證醫學的出現。證據的獲得離不開經驗醫學，經驗醫學水平的高低，決定了獲得證據的可靠與否。是否能很好地遵循證據提高臨床診治水平，同樣也離不開經驗醫學。經驗醫學的水平決定了遵循證據診治疾病的水平。高水平、有經驗的臨床醫生有能力在醫療實踐中較好地遵循《診治指南》、《專家共識意見》，並能發現其存在的不足與缺陷，從而將其更好地靈活運用到臨床決策中。這就是雖然有了《診治指南》、《專家共識意見》等統一的診治指導建議，但各地區、各級別醫院的診治水平仍有高低之分的重要原因之一。醫學生、新入門醫生、住院醫生、某些進修醫生、全科醫生、急診醫生等，應從經驗醫學開始學習，打牢「三基」（基本理論、基本知識、基本技能）基礎，積累臨床經驗，培養縝密的臨床思維方法，鍛煉發現問題與解決問題能力，在臨床實踐中汲取經驗醫學中的精華棄其糟粕。有一定臨床經驗的醫生（主治醫生以上），應當不斷提高在醫療實踐中發現問題、總結經驗教訓、收集可靠證據的能力及水平，科學地應用循證醫學理念及方法做出最恰當的臨床決策。對於醫療實踐中遇到的新問題，應善於發揮主觀能動性，自覺養成開展醫學科學研究習慣與意識，不斷優化證據，為循證醫學健康發展貢獻一份力量。整合醫學核心就是將經驗醫學、循證醫學、精準醫學及其他各學科的臨床經驗、研究成果、各種資源等與疾病相關要素進行整合，為患者提供最佳的個體化醫療診治決策。每一個層次的醫生都應具有整合醫學理念，作為學科帶頭人，應具備開展整合醫學的領導與組織能力，應全面掌握與醫學有關的其他各學科和國家有關方針政策的最新發展動向，整合各方資源，最大限度地為患者提供更好的全方位全周期的個體化臨床決策。精準醫學是基於人類基因組計劃的完成以及遺傳學、基因組學、蛋白組學等學科的發展的基礎之上誕生的，其核心是為了尋求更精準的證據。沒有經驗醫學為基礎，沒有循證醫學理念與方法，就不可能出現精準醫學。對於有特殊體質、有遺傳家族史、臨床上常規治療方法效果不佳、新發現疾病等患者的臨床決策，可以通過精準醫學方法，尋求最精確的證據，以確定最佳的個體化診治方案。

總之，經驗醫學、循證醫學、整合醫學、精準醫學，既是傳承、發展關係，也是互為補充、相互促進的關係。在醫療實踐中，全面否定或完全依賴任何一種臨床決策形式都是不恰當的，也不符合辯證唯物主義的基本法則。在當今的臨床醫療實踐中，經驗醫學、循證醫學、整合醫學都發揮著十分重要的作用；精準醫學作為未來醫學向更高層次發展方向，將越來越引起業界重視。因而，任何一種臨床決策形式對醫學發展都有著不可或缺的影響。

希波克拉底誓言中「我要竭盡全力，採取我認為有利於病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與危害」的警句，就是告訴醫者，無論採取哪種臨床決策形式，都要將患者的利益放在第一位。在不同的情況下，根據自己的能力與條件選擇最佳的臨床決策形式為患者解除病痛，是每一位醫者應盡的責任。

參考文獻

[1]胡大一,頊志敏.臨床醫學模式轉變:從經驗醫學到循證醫學[J].中國實用內科雜誌,1998,18(11):688-689.

[2]SACKETT D L,STRAUS S E,RICHARDSON W S,et al.Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM[J].J Osteopathic Med,2001,4(1):40-41.

[3]邱蔚六.循證醫學vs醫學循證及其隨想[J].醫學爭鳴,2013(3):1-4.

[4]游蘇寧.如何看待循證醫學[R].第三屆中國國際繼續醫學教育大會，2016.

[5]李勇,修燕,梁敏,等.整合醫學研究進展與趨勢分析[J].醫學與哲學,2016,37(12A):16-18.

[6]醫學發展高峰論壇北京共識[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2010,31（1）：6-7.

[7]杜治政.關於醫學整合的幾點認識[J].醫學與哲學:人文社會醫學版,2009,30(4):3-7.

[8]樊代明.整合醫學初探[J].醫學爭鳴,2012,3(2):3-11.

[9]PRASAD V.Perspective:Theprecision-oncolog yillusion[J].Nature,2016,537(7619):S63.

[10]TANNOCK I F,HICKMAN J A.Limits to Personalized Cancer Medicine[J].N Engl J Med,2016,375(13):1289-1294.