各種影像學檢查對於小腸克羅恩病的優劣勢

健康 03-13

克羅恩病（Crohn＇s disease，CD）是以胃腸道慢性炎症表現為主的疾病。目前認為其發病可能與免疫系統有關，是自身免疫性疾病。CD常見於迴腸部，且可發生在從口腔到肛門的胃腸道任何部位。近年來，其發病率呈上升趨勢，如何早期診斷CD，以便對患者進行早期干預，提高預後，是臨床醫生亟待解決的問題。然而，CD的診斷並沒有單一可靠的金標準，根據歐洲克羅恩病和結腸炎組織發布的歐洲克羅恩病診斷管理共識（2016年版），CD目前主要依靠臨床表現、內鏡檢查、組織學、影像學和/或生化檢查聯合診斷。近年來，隨著影像技術的發展，影響學檢查在CD的診斷中發揮著越來越重的作用。本文將對CD的X線、CT、磁共振成像（MRI）診斷現階段的臨床應用及研究進展進行綜述。

CD的X線診斷

X線消化道氣鋇造影是診斷克羅恩病常用的檢查方法，其易於顯示克羅恩病所致腸黏膜線形潰瘍和卵石征等特徵性改變，但難以顯示腸壁黏膜下病變以及腸壁外炎性病變。消化道內容物易影響影像學診斷，故消化道影像學檢查前都必須進行嚴格的胃腸道準備。一般要求影像學檢查前需禁食12h，通常輔以助瀉藥物以清潔腸道。X線消化道氣鋇造影檢查前口服鋇劑及產氣粉，重點觀察小腸及右半結腸。CD的X線消化道氣鋇造影顯示病灶多呈多節段性分布，病變腸腔狹窄，腸壁僵直，黏膜皺襞變鈍變平，裂隙狀潰瘍及瘺管形成，黏膜表面可見「卵石征」等。

田忠祥等回顧性分析了CD患者X線消化道氣鋇造影檢查結果，發現此檢查方法對腸道內壁黏膜病變如：裂隙狀潰瘍、卵石征、腸腔狹窄等顯示較好，陽性率較高且明顯高於CT；但X線氣鋇造影未顯示腸壁增厚及腹腔膿腫、炎性包塊等腸外併發症，對腸瘺的顯示率亦不高。針對CD並發腹部竇道形成的患者，還可以經腹部竇道造影檢查。朱慶強等通過對28例CD伴腹部竇道形成患者進行了腹部竇道造影檢查，相比於X線口服氣鋇造影，該檢查方法更有利於顯示腸瘺、腹腔膿腫、竇道形成等腸外病變。經腹部竇道造影雖適用範圍較窄，但有助於探測CD腸外併發症，是對X線口服氣鋇造影的良好補充。

CD的CT診斷

相比較於X線口服氣鋇雙造影，多層螺旋CT更有利於觀察CD患者腸壁以及腸外的病變。特別是在傳統CT及X線小腸氣鋇劑造影基礎上發展起來的CT小腸造影（CT enterography，CTE）。其掃描速度快，重建層厚薄，胃腸道蠕動及呼吸運動對圖像質量的影響小，並且在小腸對比劑的襯托下，CTE能清楚地觀察到腸黏膜病變異常強化以及小腸壁和腸外情況。因此，CTE已經成為成為評價CD的首選方式。CTE掃描進行以前通常要求受檢者口服對比劑，根據2014年美國腹部放射學協會關於兒童和成人克羅恩病CT成像採集協議的共識聲明，口服對比劑應該大於900ml，並且在掃描前45~60min定期分次給葯。

有研究表明，影像學檢查前每15min口服對比劑450ml，共45min 1350ml，最有利於小腸擴張。對於不能接收口服對比劑的患者，通常採用鼻胃管的方式給葯。目前臨床上使用的CTE口服對比劑的種類很多，大體上可分為高密度的陽性對比劑和低密度的陰性對比劑兩大類。陽性對比劑常用的有鋇劑和碘劑。陰性對比劑主要有純水、空氣和氧氣等。陽性對比劑因為會影響到增強掃描強化病灶的觀察，所以在胃腸道造影中並不常用。純水在臨床上運用較廣。但是，由於其在遠端小腸容易吸收，所以往往不能達到是腸管充分擴張的效果。

有研究表明，將高滲透壓的溶劑作為對比劑（例如含有甲基纖維素、聚乙二醇的溶液或含糖物質如山梨醇和乳果糖等），甚至牛奶，在維持小腸膨脹方面更有效。CTE圖像採集至少應該使用16排的CT進行掃描，層厚通常要求2~3mm。先進行平掃，再進行多期動態增強掃描。並在工作站上進行冠、矢狀位多平面重建，以便觀察病灶。在CTE圖像上，CD病灶通常可顯示腸壁增厚、強化以及特徵性「梳樣征」的表現。正常小腸和結腸的腸壁厚度分別為1～2mm和3mm，任何腸管當腸壁厚度達到4～5mm時即為腸壁增厚。腸壁增厚可見分層狀和單層增厚，分層狀增厚主要由腸壁充血、水腫引起；單層均勻增厚主要由腸壁纖維組織增生引起。

CD腸壁通常可見不均勻的增厚，可為病變腸段腸壁環形增厚，或病變腸段以腸系膜側非對稱性增厚，且以分成狀增厚多見。CD腸黏膜強化及腸壁厚度與病變的活動度高度關聯。活動期時，增強CT可見腸壁增厚並呈分層狀表現，黏膜層明顯強化。隨著病變遷延，黏膜層無強化，腸壁呈分層強化或均勻強化，提示病變處於靜止期。除此以外，CTE還有利於觀察CD所致的腸外病變。當CD炎症穿透腸壁引起腸系膜靜脈狹窄、阻塞，靜脈迴流障礙，可供血小動脈擴張、充血，腸系膜小血管增粗、增多，稱為「梳樣征」，是CD的特徵影像學表現之一。CTE還有利於觀察CD病變透壁程度、腸系膜的炎症性改變、膿腫和瘺管形成及腸梗阻等腸外併發症。因此，CTE不僅可以直觀地顯示CD病灶，並且通過其強化範圍的不同，還能客觀反應CD病變的活動性，為其治療方案的選擇具有相當的指導意義。

CD的MRI診斷

MRI相比於CT具有更好的軟組織對比度，並且，掃描過程中沒有電離輻射，特別適合於兒童、孕婦以及長期隨訪的病人。近年來，隨著磁共振小腸造影（MRenterography，MRE）、MR電影以及擴散加權成像（DWI）等技術在CD診斷中的應用，MRI相較於其他影像學檢查方法體現出了越來越多的優勢。MRE掃描前也需要嚴格的腸道準備，並且口服對比劑以擴張小腸，常用的對比劑有山梨醇、甘露醇等，多數研究認為口服計量應在1~2L內，值得注意的是，儘管在此範圍內，服用過多對比劑仍可能導致如腹瀉、腸道氣體過多及腹部痙攣等胃腸道反應。

為了使小腸充分擴張，通常要在對比劑服用45min以後進行圖像採集。檢查前5min，可給予患者肌注東莨菪鹼20mg，以抑制腸道蠕動，減少運動偽影。MRE常規需要獲得壓脂T1WI冠狀面及橫斷面圖像、壓脂T2WI冠狀面及橫斷面圖像、增強T1WI冠狀面及橫斷面圖像。CD常見的MRE表現有腸壁增厚，通常厚度＞3mm，腸管狹窄；黏膜及腸壁水腫在T2WI呈明顯高信號；腸壁分層強化，黏膜層明顯強化提示病變處於活動期；炎症累及腸系膜小血管，小血管增多、增粗，呈「梳樣征」；腸系膜淋巴結腫大；腸周纖維脂肪增生，提示臨床穩定期，以及腸管外併發症，如腹腔膿腫、竇道形成等。通過MR穩態自動序列採集CD患者在自由呼吸狀態下的多期圖像，可以獲得動態的電影影像。

徐慧新等對29例CD患者進行了常規小腸MRE及MR電影成像的檢查。結果發現，與單獨常規MRE比較，結合MR電影成像可有效地提高CD患者腸腔狹窄的檢出率。Buhmann-Kirchhoff等使用MR電影成像探查及定位腹痛患者的腹腔內粘連，並將術中所見作為金標準，結果發現，在MR影像成像檢測到的腹腔內粘連與術中所見相比，不同部位其靈敏度為31%~75%，特異度為65%～92%，總體MR電影成像準確度為89%。他們認為，MR影像成像可有效探測及定位急性或慢性腹痛患者的腹內粘連。DWI是目前惟一能夠檢測活體組織內水分子擴散運動的無創方法。

近年來已經廣泛應用於CD患者活動性檢測以及腸壁病變性質的判定。在b值的選擇方面，各研究至少會選取2個b值，包括0～50s/mm2的低b值以及800～1000s/mm2的高b值。大多數研究認為高b值選擇800s/mm2可以獲得一個較高的靈敏度及信噪比。然而，Feng等比較了800、1500、2000及2500s/mm2這4個高b值對CD的診斷價值。結果發現，當b值為2000及2500s/mm2時對比度及信噪比均無法滿足診斷要求；CD的診斷率、靈敏度及特異度在b值為1500s/mm2時最為適宜。李雪華等回顧性分析了47例CD患者的DWI檢查結果，發現活動期CD的DWI信號評分高於緩解期；活動期CD病變腸壁的彌散係數（ADC）值低於緩解期。DWI信號評分與CD活動指數呈正相關；病變腸段ADC值與CD活動指數呈負相關。他們認為，DWI可準備判定CD的活動性。

有研究者進行了磁化傳遞成像以及DWI對CD腸壁性質診斷價值的研究。他們根據MRE徵象將患者分為急性炎症組、慢性纖維化組、炎症＋纖維化組。結果發現，3組間T2WI信號評分、腸壁磁化傳遞率和ADC值均有統計學意義。他們認為磁化傳遞成像以及DWI可用於評估CD腸壁的性質。

綜上所述，X線、CT以及MRI已經廣泛地應用於CD的診斷。X線經濟、簡便，對腸道黏膜病變顯示良好。而CT更有利於檢測腸壁及腸外病變，在國外已經成為了CD首選的影像學檢查方法。MRI沒有輻射，更加適合兒童、孕婦以及長期隨訪的患者，但是各種MRI新技術目前的臨床應用仍然較少，診斷價值及參數選擇尚有爭議，仍有待進一步研究。

轉自：醫脈通

來源：李璐,賈敏,陳世孝,禹健. 小腸克羅恩病的X線CT及磁共振成像診斷研究現狀[J]. 實用醫學影像雜誌,2017,(05):433-435.