心房纖維性顫動的危害與心電圖檢查
導讀：本篇文章《心房纖維性顫動的危害與心電圖檢查》約5500字。
本文通過房顫心電圖的介紹引入怎麼檢測房顫、確診房顫後應該怎麼進行自我檢測。
心房纖維性顫動的危害與心電圖檢查
正常人的心跳是每分鐘60到100次，清醒、日常活動時的心率會比休息的時候快一點，晚上睡眠期間，心率會慢下來。但是，無論清醒狀態還是睡眠狀態，正常人的心律、脈搏但是很有規律的。下圖是正常心律，心跳與心跳之間的間隔是整齊的，心跳很有節奏，我們稱之為心律整齊。
圖1 正常心電圖
圖2 正常心電圖
房顫
心房纖維性顫動具有三大特點：
1，心律絕對不齊，就是說心臟的跳動時快時慢，毫無規律可言；
2，心音強弱不等，心跳的聲音既能反映心跳的節律是否規整，更能反映心跳的力量。心跳有力，心音就強，說明心臟收縮正常、有力；心跳無力則心音弱，說明心臟收縮無力，不能有效的把血液泵到全身；
3，脈搏短挫，即脈搏的跳動次數少於心跳次數，因為有一些次數的心跳並不能有效的泵出血液使脈搏也能夠「跳動」。
圖3 房顫心電圖
上圖就是房顫的心電圖，代表竇性心律的P波消失、代之以許多雜亂無章的、小而不規則的基線波形，稱為f波，頻率高達每分鐘350到600次。關鍵是心跳的節律不規則，時快、時慢，在心電圖上可以看到心跳的心電波峰（圖中高的是R波）之間的間隔很不整齊，心跳之間很短的間隙說明心跳很快，房顫患者常常具有每分鐘100到160次心跳的快心律，這是正常人體育運動才有的快心率。長時間過快的心跳就會讓人感到疲憊不堪、累得心慌。而有的時候，心跳又會變得很慢，特別是用地高辛、洋地黃治療心衰、減緩過快的心率時，容易發生心率減慢。心率變慢在心電圖上表現為兩次心跳之間的間隙延長、兩個心跳的波峰（圖中高的R-R間隙）間隔變得很寬大，稱之為長間隙。心跳間隙是心臟沒有跳動、沒有收縮的表現，如果兩次心跳之間的間隙過長，意味著長時間沒有心跳，身體也就沒有了血液供應。長間隙可以從2-3秒到4-5秒，常常導致突發心源性暈厥和心源性猝死。
許多人出現原因不明、也無任何先兆的暈厥，就應該重點防範房顫了，因為房顫具有隱匿性，要診斷出偶發的、陣發性房顫是非常困難的，因為陣發性房顫發作了以後，心率、心律往往又會恢復正常，不但讓發生暈厥的患者一頭霧水，醫生也只能猜測，因為心律、心率都恢復正常了，診斷的依據就只能聽患者描述暈厥的過程了。陣發性房顫，常常是突發腦梗、暈厥、猝死的最常見、最隱匿的罪魁禍首。而找出陣發性房顫的心電圖依據，又是一個世界性的難題，需要十幾天、甚至於幾十天不間斷的持續動態的檢測心電活動。
與房顫相比，心動過緩也會使人感到頭暈、乏力、眼前發黑，嚴重的心動過緩也可以發生暈厥、心源性猝死，但是，不管什麼樣的心動過緩，不管心動過緩有多麼嚴重，心電圖就能夠很容易的診斷出心動過緩的類型，因為心動過緩的心律是相對整齊的，只是心率慢了，每分鐘心跳次數少了。房顫的心率時快時慢、心律不整齊。所以，心動過緩的診斷相對容易，除了藥物治療，也可以安裝起搏器。
房顫可以發生在任何年齡，60歲以上房顫發病率隨年齡逐步升高。男性發生房顫的比例高於女性1.5倍。美國心臟協會統計，房顫影響了6%的美國成年人，全美國房顫患者高達500萬，房顫每年會為美國新增60000名腦卒中泵入。由於房顫會引起腦梗、血拴，導致殘疾，所以在美國，到處都有殘疾人的專用停車位和殘疾人通道、便利設施，關鍵是這些車位和設施的利用率還很高。老年和房顫，為美國貢獻了不少的殘疾率。中國人口的老年化遲於美國幾十年，但是中國的人口基數比美國大了五倍，按照成年人6%的發病率，中國可能會產生3000萬房顫病人，每年至少新增30萬腦卒中病人，這簡直是不可承受的家庭和社會殘疾負擔，而這才僅僅是房顫單一病種的後果，加上其他原因導致的殘疾，總殘疾率還要高很多。雖然我們目前在中國的殘疾人車位上還看不到殘疾人的汽車，那是因為中國開車需要體檢，成立交管局就是不讓殘疾人去開車，所以中國的停車場設置殘疾人專用車位一是可以浪費、二是很能搞笑。
一旦診斷了房顫，就要積極進行治療了，房顫治療的首要目標就是想方設法的去恢復正常心律，即竇性心律，藥物和射頻消融都能夠達到恢復竇性心律的目的。老年性的疾病有一個特點，就是特別容易複發，因為人體身體功能的總體走向是走向衰老的，這和青少年走向朝氣勃勃正好相反。青少年走向朝氣勃勃，是因為他們在成長，發育成長的過程簡單的講，就是身體結構與功能從少到多的合成、累積過程，而老年的那個「衰」，正好是從一個完好的身體開始走向不斷分解的過程，許多在青壯年時期十分完好的生理功能會不斷的丟失掉。比如青壯年能幹點重體力活，因為青壯年擁有人生最好的肌肉；老年人幹不了重體力活，因為肌肉已經萎縮了，實際上就是肌肉丟失了，肌肉不會再長起來了。讓老年人恢復恢復肌肉達到可以再干體力活的力量，那是不可能的，如果誰辦到了，誰就在搞逆生長。誰都可以努力去搞逆生長的，沒有限制的，搞搞比不搞好，但願能夠成功。
房顫是正常竇性心律的丟失，其根本原因就是心臟的肌肉一部分一部分的開始「丟失「了，此時要恢復心臟功能正常，除了加強營養並鍛煉心肺功能，僅僅依靠休息還真的比較難，因為心臟的肌肉在老年只會一天比一天少，即使醫生想方設法幫你恢復了你曾經有過的竇性心律，過不了多久，也許房顫又複發了。而且醫生搞的那些手術，都是破壞性手術，破壞已經發生了病變的組織也是一種破壞，所以反覆發作也就成了房顫的另一大特點。對於經過積極努力也無法恢復竇性心律的房顫，那就要積極的用藥物減慢每分鐘心跳次數，即控制房顫較快的心室率，因為心率太快，意味著很容易發生心功能衰竭，病人會感覺很累很累。一般用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑和胺碘酮這些藥物，把心率控制在每分鐘100次以內。每分鐘心跳160次，這是小年輕上體育課百米衝刺才偶爾跳一跳的心率，讓一個有一定歲數的人的心跳長期跳這麼快，肯定不是什麼好事。所以，降低房顫病人的心室率，就是改善了患者的生命質量。無法恢復竇性心律的房顫，更重要的是，就是終身口服法華林這類抗凝血的葯，以預防血栓形成、造成腦卒中這類致殘的後果。發現房顫、治療房顫，根本目的都是為了預防殘疾、預防腦卒中、預防肺栓塞、防止莫名其妙的暈厥和猝死。
發現房顫
既然房顫的後果非死即殘，及早診斷就很有必要了。那麼，目前如何去發現房顫呢？
首先，一旦出現了原因不明的心悸、呼吸急促、疲勞乏力、胸痛和暈厥，一定要高度重視，儘早去找醫生看看，搞清楚原因，做做對身體沒有損傷的心電圖檢查，是非常必要的。持續性（房顫是持續的，可以恢復成竇性心律）、永久性（房顫是持續的，但已不能恢復成竇性心律）這兩大類房顫，任何時候去做心電圖，都能檢查出來。麻煩的是偶而發作一下的陣發性房顫，哪怕發生了暈厥，但是一到醫院檢查，房顫發作已經過去了，心電圖正常了，病人往往只能滿懷狐疑的聽醫生解釋一通就離開醫院，等待下一次暈倒。有的病人反反覆復的暈倒，常常摔得鼻青臉腫，就是找不到房顫的證據。沒有證據證明你有房顫，就沒有醫生敢於把你當成房顫病人來對等，就不敢對一個證據不足的疑似病人進行一番藥物加手術的治療。
醫院是不是完全沒有辦法搞清楚你反覆暈厥是陣發性房顫引起的呢？醫院還是有相當多的辦法的。對於高度懷疑由陣發性房顫而又缺乏心電圖證據的，過去，可以通過藥物誘發的方式，如果給了藥物，出現了房顫，那就可以明確診斷了，但是藥物誘發最常用的是在導管手術過程中，用來檢查射頻消融是否成功。平白無故的用藥物搞成房顫，恢復不了損失就大了，所以一般不用這種方法。另外一種方式是運動誘發，這種方法誘發房顫發生率並不高，也不自然。因為運動會調動人的應激反應功能，什麼是應激反應？有報道當一個孩子被壓在石頭下，孩子的母親一下子就抬起了幾百斤的大石頭，這就是把人逼急了以後人的應激反應能力，所以，突然讓人去跑步，這個人的心臟往往會表現得比平常好很多，這種情況下怎麼可能誘發出房顫、心梗？
但是，懷疑房顫是可以做做Holter檢查的。Holter，本來是一個人，這個名叫Holter的醫生，始終感覺到每一個人的心率和心律，都應該有晝夜交替的不同規律，因為大白天是交感神經主宰著人體，所以人就清醒、可以活動，心率、呼吸頻率都會快一些。但是到了晚上，人就是迷走神經來支配了，呼吸又慢又深，心率也慢下來了。他就搞出一個設備，可以記錄24小時的動態心電圖，因為24小時就包括了人的清醒與睡眠。Holter的媽媽怎麼也沒有想到，她給兒子取的名字，居然會被全世界的人們用來稱呼一台心電機器，她要是當初給兒子取了另外的名字，我們今天還真不知道Holter該叫什麼了。所以，提到動態心電圖，不要忘了感謝Holter他媽媽給他的名字取得好。如果佩戴心電設備更長的時間，比如72小時以後，這人可能會完全忘記了自己還在檢查心電，所以記錄的心電數據越來越接近平常的生理常態，開始真實起來，沒有應激反應的干擾了。我們觀察到也是在佩戴心電記錄儀的48小時後心律失常的檢出率就高起來了。目前國內外出於查找陣發性房顫、長間隙導致的暈厥這些臨床需要，已經開發出很有時代感的長時間動態心電圖，稱為長程Holter，又分為植入式和體表粘貼式兩大類。
植入式的長程Holter需要通過手術，把設備埋在皮下，能夠記錄三年的心率、心律的心電圖，但是費用高、有創傷，影響了大規模的使用。見下圖。
圖4 植入式的長程Holter
體表粘貼式長程動態心電記錄儀，能夠持續記錄14天到30 天的心電數據。房顫就是心電的變化，屬於心臟的電生理出了問題。國內外的心臟病專家共識指出，只要你存在心律失常（例如房顫），進行14天連續的動態心電檢查，心律失常的檢出率幾乎達到了100%，而7天的動態心電記錄，心律失常的檢出率也達到了90%左右，所以，目前國內外心臟相關組織要求，應該給疑是房顫的人進行7天到14天的動態心電檢查，以期檢出或者排除房顫。三天呢，只檢查出60-80%的心律失常。所以，用長程動態心電記錄儀檢查，就是為了盡一切可能不漏診。見下圖示意：
圖5 檢查日期與房顫排查率
美國最近幾年開發了體表粘貼的長程動態心電記錄儀，一個是Medtronic的心電記錄儀，可以持續記錄30天的心電數據。見下圖：
圖6 Medtronic體表粘貼心電儀
另一個美國的長程心電記錄設備是iRhythm公司的ZIO心電記錄儀。通過與傳統Holter的對比，這種體表粘貼式的心電記錄儀使房顫的臨床管理效率提高了28.4%，而且能夠花最少的錢獲得最高的房顫檢出率，效率是最高的。推出市場也就三年，ZIO就已經成為全美國所有醫院檢測心律失常的標準武器了。見下圖：
圖7 ZIO心電記錄儀市場規模
圖8 ZIO心電記錄儀使用方式
因為美國的產品都是一次性使用的，費用及其昂貴，做一次檢查至少要花500美元。而且，目前都還沒有取得進入國內市場的批文。現在就重點說說和能夠和國外長程心電記錄儀保持一致的唯一的一款國產長程心電記錄儀，因為這是中國人目前唯一能夠用上、也用得起的體表粘貼式長程動態心電記錄儀。這就是上海越光醫療科技有限公司出品的長程動態心電記錄儀。與美國兩個產品比較，越光的心電記錄儀也是按照美國、歐盟的標準設計的，也是第一家、到目前為止唯一一家執行中國葯監局0885動態心電記錄儀標準的產品，因為過去中國就沒有動態心電記錄儀的國家標準。這個標準的核心內容與歐盟、美國的動態心電記錄技術標準是一致的，之所以說技術上和美國、歐盟的同類產品高度一致，就是因為執行了共同的技術標準。
圖9 上海越光長程動態心電記錄儀
從目前全國三百多家三甲醫院使用越光長程動態心電記錄儀的效果來看，這款長程Holter確實提高了房顫的檢出率。由於產品設計得很方便實用，大規模人群使用過程中幾乎不會出現張冠李戴、掉電等常規心電產品常見的錯誤，所以常常被用於大規模的人群進行房顫篩查和心律失常專項體檢。許多過去受技術條件限制而無法開展24小時動態心電檢查的體檢中心，已經開始引進越光的設備為體檢人群開展動態心電檢查。動態心電檢查是檢出和排除心律失常的最有力的武器，而心律失常又涉及致命致殘的問題，是心源心猝死的最常見原因之一（另一種常見的心源性猝死的原因是心肌梗死），有條件體檢時一定要把心臟作為重點檢查對象，才對得起條件。
如果不去醫院，也可以在天貓商城上，購買上海國際醫學中心的相關長程心電體檢服務。
圖10 上海國際醫學中心
如果已經發現了房顫，或者發現了其他種類的心律失常，除了找個醫生好好的進行治療，還應該長期、不間斷的加強自我的心電監測。監測的目的就是為了時刻了解病情的演變情況，對藥物治療的療效有所掌控，對射頻消融手術後預防複發提供依據。因為是人都不可能天天呆在醫院裡面進行檢查，也不可能一年365天天天做心電的持續記錄，所以，個人或者家庭擁有一個能夠遠程監測的心電記錄儀就顯得很有必要了。過去的十年，很多醫院搞起了遠程心電中心，就是為了滿足院外病人心律失常的監測需要。隨著技術的進步，國內外出現了許多記錄心率、體溫的穿戴設備，但是這些穿戴設備離有效監測心律失常還是有很大的距離。畢竟，識別心律失常的心電圖是需要很高技術的，並不是每一個醫生都能夠很準確的看懂心電圖，更何況任何一個病人對醫學的了解都還遠遠比不上一個普通的非心電圖專科的醫生。心律失常非小事，還是需要遠程心電這類醫用產品，依靠上海越光這類專註於心電檢測的專業心電數據服務。
非醫療級別的產品中，美國的Alivecor? KardiaMobile EKG Monitor 和上海越光的「大拇指「是兩個比較專業、使用也很方便的遠程心電監測設備，特別是上海越光的產品，對房顫的檢出率可以達到100%，幾乎就是專為房顫病人準備的。對於房顫病人而言，花幾百元錢隨身備一個簡單又方便的房顫診斷設備，是十分有利於保護自己的生命的。
這就是美國Alivecor? KardiaMobile EKG Monitor：
圖11 Alivecor? KardiaMobile EKG Monitor
下面是上海越光的「大拇指「，注意它會迅速而自動的提示房顫的風險：
圖12 上海越光「大拇指「
結束語
隨著中國老年人口不斷增長，腦卒中、殘疾的發病率越來越高。為了有效應對社會的老年變化，保護老年人，降低腦卒中的發病率，國家衛計委早在十年前就專門成立了卒中防治工程委員會。去年，又在卒中防治工程委員會下專門成立了房顫卒中防治委員會，並在全國200家三甲醫院建立了首批房顫中心，今年又將建立一大批覆蓋全國的暈厥中心。由此可見，國家層面對防治腦卒中、防治房顫、防治暈厥是何等的重視，除了烈性傳染病的防治工作，由國家衛計委出面組織動員全國所有醫療結構共同參與進行重點防治的慢性病，僅此一種，即腦卒中。不願殘疾，就要防治房顫。
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