常見的新生兒病理性黃疸
病理性黃疸
新生兒黃疸為新生兒期最常見的疾病之一，約有85%的足月兒和絕大部分的早產兒在新生兒期會出現暫時性黃疸。黃疸包括生理性黃疸、病理性黃疸，這兩種情況患兒預後不同，因此需要區別對待。
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首先，為什麼會產生黃疸呢？
體內的膽紅素主要來自衰老的紅細胞，紅細胞衰老或被破壞之後，胞體內的血紅素會被釋放出來，形成未結合膽紅素，通過白蛋白轉運至肝，肝中未結合膽紅素通過UDPGT（葡萄糖醛酸基轉移酶[ ）酶的催化轉化為結合膽紅素進入腸道。腸道中存在β-葡萄糖醛酸苷酶，這種酶可以將結合膽紅素轉變成未結合膽紅素再次入血，即膽紅素的「肝腸循環」。
當上述過程出現問題，如膽紅素生成過多、肝臟膽紅素代謝障礙、肝腸循環增多，使血中總膽紅素濃度過高，在新生兒，膽紅素高於5mg/dl時，便會出現肉眼可見的黃疸。黃疸又分為生理性與病理性，生理性黃疸為暫時性黃疸，病理性黃疸嚴重時很可能發展為對新生兒神經系統產生損傷甚至可以致死的「核黃疸」，需要引起重視。
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什麼是病理性黃疸呢？
病理性黃疸通俗講有「早、長、快、重」四個特點。
早：黃疸常在出生後24h內出現。
長：足月兒黃疸持續時間在2周以上，早產兒在4周以上。
快、重：孩子黃疸進行性加重，血清膽紅素數值已達到光療干預水平，或者孩子的膽紅素每日增長超過85umol/L 。
還有些孩子表現為黃疸在消失後復現並進行性加重，或結合膽紅素水平過高。除此以外，由於發生原因不同，常有引起黃疸的原發病的伴隨癥狀。
病理性黃疸根據膽紅素濃度、臨床表現的不同，分為不同的程度，我們可以根據患兒黃疸的部位進行簡單的評估。當黃疸僅累及面、頸時，膽紅素多為5mg/dl，累及軀幹時，膽紅素為10 mg/dl，累及四肢時，膽紅素為15 mg/dl，累及手足時，膽紅素多大於15 mg/dl。
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病理性黃疸主要有什麼原因呢？
新生兒溶血、母乳相關黃疸、新生兒感染、新生兒肝炎是病理性黃疸的最常見原因。
1. 新生兒溶血
這是由於母嬰血型不合引起的同族免疫性溶血，常見有ABO血型、Rh血型不合。當媽媽是O型血、寶寶是A、B、AB型血時，媽媽體內會有寶寶血細胞的抗體，媽媽體內的抗體進入寶寶體內與寶寶的紅細胞結合，之後被寶寶體內的免疫細胞吞噬，血細胞[k1] 被破壞，膽紅素釋放入血造成膽紅素偏高。
相似地，當媽媽血型為RhD（—），寶寶為RhD（+）時，也會發生新生兒溶血。但是，這種溶血一般多發生在母親的第二胎。
這時候，查一下媽媽和寶寶的血型，存在血型不合的基礎，直接、間接抗人球蛋白試驗陽性便可以確診新生兒溶血。除了皮膚髮黃之外，溶血性黃疸多伴有貧血與肝脾腫大。
2.與母乳相關黃疸
主要包括兩種。
一：是母乳餵養相關黃疸。母乳餵養的新生兒在生後1周內出現的黃疸，主要是由於熱量和液體攝入不足，通過增加母乳餵養的量和頻率黃疸會得到好轉。
二：是母乳性黃疸。母乳內存在β-葡萄糖醛酸苷酶，這種酶能夠增加肝腸循環。母乳性黃疸一般在生後3個月內仍有黃疸，在停喂母乳1-2天之後，黃疸便會好轉。
3.新生兒感染
感染會降低新生兒肝酶活性，使非結合膽紅素升高。
4.新生兒肝炎
多是病毒因引起的宮內感染，如乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒等等。這些病毒造成肝腫大、肝功能受損。肝細胞攝取膽紅素的能力下降。
5.先天性疾病
一些遺傳性疾病，如G-6-PD缺乏症、遺傳性球星紅細胞增多症、地中海貧血等，這些疾病可以引起紅細胞壽命的縮短，引起紅細胞破壞增多，使膽紅素增高。除了黃疸的表現，患兒多具有明確的家族史或地域史，可以協助診斷。
另外，先天性非溶血性黃疸如Gilbert 綜合征、Crigler-Najjar綜合征遺傳病，會影響肝細胞攝取膽紅素的能力和肝酶活性，引起黃疸。
6. 其他
外科性黃疸：由於結石和肝、膽、胰腫瘤以及其他炎症，致使膽道梗阻，膽汁不能排入小腸，就可造成肝後性黃疸。常見疾病包括：化膿性膽管炎、膽總管結石、胰腺炎。
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黃疸需要做什麼檢查？
確定膽紅素水平及危險程度：血生化測定總膽紅素和直接膽紅素，若膽紅素濃度過高，注意膽紅素腦病的發生。
病因的鑒別：血常規、網織紅細胞計數及有核紅細胞計數、Coom』s試驗用來鑒別溶血性黃疸。尿常規及尿三膽試驗，必要時行糞膽原檢查，鑒別外科性黃疸。
必要時做頭顱B超、聽誘發電位檢查、頭顱MRI檢查以排除膽紅素腦病的發生。
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病理性黃疸有什麼危害？
膽紅素水平高容易造成膽紅素腦病的發生。急性膽紅素腦病多發生在出生後1周以內，由於非結合膽紅素水平過高，透過血腦屏障，沉積於腦部，造成神經系統功能障礙，常常造成基底神經節、海馬、下丘腦神經核和小腦神經元的壞死。當孩子在黃疸的基礎上出現嗜睡、反應低下、吸吮無力、肌張力減低、尖叫的表現時，應警惕膽紅素腦病的發生。嚴重時，寶寶會出現抽搐、角弓反張的表現。慢性的膽紅素腦病，又叫做「核黃疸」，主要是由於新生兒高膽紅素血症的治療措施不及時使黃疸的控制不平衡，甚至加重黃疸，可以遺留有手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙、牙釉質發育不良，甚至腦性癱瘓的後遺症。所以，新生兒高膽紅素血症時要注意膽紅素腦病的發生。
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病理性黃疸如何治療呢？
1.一般治療
防治低血糖、低血鈣、低體溫、糾正缺氧、貧血、水腫、電解質紊亂、心力衰竭。
2.病因治療
應明確病理性黃疸的原因，有針對性地去除病因。
3.藥物治療
酶誘導劑：苯巴比妥可以增加肝酶活性。
免疫球蛋白：可以阻斷單核-吞噬細胞對紅細胞的破壞。
補充白蛋白：能夠增加非結合膽紅素的轉運。
4.光療
各種原因引起的間接膽紅素升高均可進行光療，最有效的光譜波長427～475nm的藍光，也就是我們通常所稱的「照藍光」。藍光治療可以降低非結合膽紅素的濃度，防治非結合膽紅素過高造成膽紅素腦病。光療時新生兒應全身赤裸，用黑紙保護雙眼，並遮蓋外陰/外生殖器。使用光療的副作用有發熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏、青銅症等，停光療後可自行恢復。
5.換血療法
當光療無效、出現膽紅素腦病表現或者膽紅素水平達到換血曲線時可進行換血治療。
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如何預防病理性黃疸？
媽媽如曾生過有黃疸、死胎、流產的嬰兒，再次妊娠時應作預防，當Rh抗體升高且胎肺已成熟，可提前分娩。若血中Rh抗體明顯增高，又不宜提前分娩時，可對其進行宮內血漿置換以換出抗體。媽媽也可在預產期前1-2周口服苯巴比妥增加胎兒肝酶活性。生產時寶寶應及時使用vitK，預防出血過多。
（北京醫典科技醫管會執行主席吳曉峰醫生審核確認真實有效）
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