老年患者術前訪視與風險評估

老年患者術前訪視與風險評估

老年患者術前訪視與評估是實施麻醉手術前至關重要的一環，其目的是客觀評價老年患者對麻醉手術的耐受力及其風險，同時對患者的術前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術麻醉，在條件允許的情況下儘可能地提高患者對麻醉手術的耐受力，降低圍術期併發症和死亡風險。老年患者術前應當根據美國醫師學會分級、代謝當量水平、營養狀態、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認知狀況、語言交流能力、肢體運動狀況、是否急症手術、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內分泌疾病史、用藥史、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態。必要時，邀請相應多科專家參與討論手術時機、方案以及相應的術前準備。

心功能及心臟疾病評估

區別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統評價的重要內容。美國心臟病協會指南提出不穩定冠脈綜合征、心力衰竭代嘗期、嚴重心律失常、代謝當量是老年患者圍術期心血管事件的重要危險因素，Goldman心臟風險指數是預測老年患者圍術期心臟事件的經典評估指標。老年患者心血管功能除受衰老進程影響外，還常受各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導管或核素等檢查，尤其是低心排患者，術前建議進行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷並評估心功能。對高血壓病患者宜行動態血壓監測，檢查眼底並明確有無繼發心、腦、腎併發症及其損害程度。對心律失常或心肌缺血患者應行動態心電圖檢查。室壁瘤的患者術前應根據超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應根據AHA指南對合併有心臟病的患者進行必要的處理。

改良心臟風險指數簡單明了，在老年患者術後重大心血管事件的預測中具有重要作用，其內容包括：１.是高風險手術；２.是心衰病史；３.缺血性心臟病病史；４.腦血管疾病史；５.需要胰島素治療的糖尿病；６.血清肌酐濃度>176.8umol/L。如果達到或超過３項指標，圍術期重大心臟併發症風險將顯著增高。可以結合Goldman心臟指數以及患者全身狀態進行評估。

肺功能及呼吸系統疾病評估

呼吸系統的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變弱、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術前合併慢性阻塞性肺病或哮喘的患者，應當仔細詢問疾病類型、持續時間、治療情況等。

腦功能及神經系統疾病評估

老年人神經系統呈退行性改變，表現在日常生活中活動能力降低，對麻醉藥品敏感性增加，發生圍術期譫妄和術後認知功能下降的風險升高。老年人自主神經反射的發硬速度減慢，反應強度減弱，對椎管和周圍神經傳導阻滯更加敏感。患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合併腦血管疾病。

肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評估

老年患者肝臟重量減輕，肝細胞數量減少，肝血流也相應降低，肝體積的縮小顯著損害肝功能。肝臟合成蛋白質的能力降低，代謝藥物的能力也有不同程度的減少，或長時間使用縮血管葯等，均可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的患者，其影響顯然更為顯著。

老年患者腎組織萎縮，重量減輕，腎單位數量下降，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，最終導致需經腎清除的麻醉藥及其他代謝產物的消除半衰期延長。麻醉藥對循環的抑制、手術創傷和失血、低血壓、輸血反應和脫水等因素都可導致腎血流減少，併產生某些腎毒性物質，由此可引起暫時性腎功能減退。

凝血功能評估

血栓性疾病時嚴重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。

內分泌功能及內分泌疾病評估

衰老過程可引起內分泌系統發生改變：腺體萎縮和纖維化；激素的分泌速率及其代謝降解率均降低；組織對激素的敏感性發生改變；下丘腦和垂體對負反饋調節的敏感性降低。

免疫功能及組織免疫疾病評估

是老年患者免疫反應受到抑制，使老年人易於受到感染。免疫反應低下與胸腺的退化和Ｔ細胞的功能改變有關。

老年患者術前用藥與既往用藥醫囑對老年患者術前病史的詢問，包括用藥的種類、劑量、療效等。抗膽鹼藥物已列為影響術後認知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪鹼和長托寧；術前服用作用於中樞神經系統的藥物，也可能誘發術後譫妄或認知改變。術前使用β－受體阻滯劑可能增加患者圍術期腦卒中和死亡率；如果術前開始使用β－受體阻滯劑，應當根據血管緊張素轉化酶抑製劑的患者，建議手術當日停葯，如果患者術中出現頑固性低血壓，可能與長期服用ACEIs相關。

來源：文/麻醫台 ，圖/麻醫台。

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