消化道穿孔CT診斷更靠譜

消化道穿孔是臨床常見的急腹症，採用CT檢查可以更好地進行診斷。

消化道穿孔是常見急腹症之一。

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常見病因

1. 消化道潰瘍；

2.憩室穿孔；

3.創傷包括刀傷、外傷、醫源性損傷如結腸鏡檢查的併發症和手術損傷；

4.感染性腸道疾病如潰瘍性結腸炎中毒性巨結腸破裂、Crohn病；

5.腫瘤壞死等。

胃十二指腸潰瘍穿孔多有長期潰瘍病史和近期加重病史，典型表現為突發性劇烈腹痛，如刀割樣，呈持續性或陣發性加重。疼痛初始位於上腹部或心窩部，轉為全腹，仍以穿孔部位為重，可伴有噁心、嘔吐、四肢冰涼、脈搏快、呼吸淺及感染性休克癥狀。體征多有急性痛苦面容，仰卧拒按，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張呈板狀腹，腸鳴音麻痹性減弱或消失。

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遊離氣腹是消化道穿孔定性診斷的直接徵象

消化道穿孔的診斷首選為腹部立位平片，見膈下遊離氣體即可考慮為消化道穿孔。部分患者未見有膈下遊離氣體，主要因為：

消化道後壁穿孔時氣體進入小網膜不易觀察。

遊離氣體量少於10 ml。

部分患者不能配合行腹部平片檢查。

CT檢查對腹腔遊離氣體的發現率明顯提高，還可發現腹腔積液、軟組織腫塊、膿腫、腸壁增厚等徵象，腹部CT的平掃中當脂肪與氣體難以區分時，可以通過增加窗寬適當降低窗位的方法進行區別，氣腹檢出率高達90%，能夠發現X線不能發現的組織間遊離氣體。遊離氣體在腹腔內可以表現為單個或多個氣泡，也可表現為新月型，半弧形或不規則形。

遊離氣體多位於肝周間隙和臟器的破口附近，消化道穿孔的CT表現要點有以下幾點：

發生穿孔的部點陣圖像不清晰，周圍管壁不規則，周圍和臨近脂肪層模糊，可見有小氣泡影；

腹腔和膈下可見有遊離氣體；

穿孔部位或周圍可見密度不均勻的軟組織塊陰影；

漏出液對腹膜刺激，產生腹腔積液，使腹膜廣泛或局部增厚，形成膿腫。

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鑒別診斷

氣腹是診斷消化道穿孔的重要診斷徵象，應需要和一些疾病相鑒別：

真性氣腹

1.人工氣腹或人工氣胸後。

2.腹部手術後殘留氣體 成人腹部手術後氣腹一般持續7~14日，甚至達20餘天。

3.腹腔穿刺：有時可出現氣體隨穿刺針頭潛入腹腔。

4.氣體通過輸卵管進入。

如輸卵管通氣、婦科檢查及陰道沖洗時、嘔吐及子宮輸卵管破裂引起。

5.產氣性腹膜炎 由產氣細菌所致腹膜炎。

6.腸氣囊腫破裂。

假性氣腹

腹部CT對於一些腹部平片中類似膈下遊離氣體的鑒別診斷更有意義。

1.膈下膿腫

在一側膈下區，有時可現實長氣液平面，誤認為腹腔內遊離氣體。膽膈下膿腫局限於一側，且患側膈肌抬高、運動受限，有的伴有胸膜改變或肺底區肺炎、肺不張等病理變化。在變化體位時，該氣液平面局限於一包裹的腔內，最主要結合臨床癥狀，鑒別診斷不難。

2.間位結腸和間位小腸

結腸肝曲或脾曲可上移介於肝膈或胃膈之間，也可有部分小腸腸曲上移於這些間隙之中。此繫結腸或小腸的位置異常。結腸或小腸處於肝間位者，甚似氣腹徵象，造成誤診，在透亮區內可見有結腸袋半月狀皺襞或小腸環狀皺襞影像，且由於腸管覆蓋肝臟的緣故，肝上緣影像不如氣腹那樣清晰，便可區分氣腹。

3.膈肌發育異常

橫隔個別肌束肥大，在正位X線片上表現為膈下密度不均勻，其低密度者可造成假性氣腹徵象。

4.橫隔下脂肪墊

肥胖者脂肪墊較厚，透視或腹平片上呈條狀或帶狀透亮影。

5.肝膿腫

膿腫中出血氣液平面徵象後，X線檢查可顯示肝大，液平面位於肝內，以局限的包裹狀態存在。

6.肺氣腫

瀰漫性肺氣腫或肺底部局限性肺氣腫可投影於膈下區，與膈下遊離氣體相似。

轉自：影像科

來源：醫學界急診與重症頻道

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