ICU重症-頸椎損傷

診斷要點

·頸痛

·運動或感覺功能異常

·肺通氣不足

·神經性休克

·陰莖持續勃起

在美國，每年有將近1萬例新增的頸椎或胸椎損傷患者，多數是由車禍、墜落、槍擊傷或運動意外造成的。急救措施的改進使許多患者原發損傷後仍能存活，並達到正常的預期壽命。青少年和年輕成人脊髓損傷的發生率最高，且

大多數為男性。儘管運動與感覺功能的喪失可導致嚴重的生理障礙與情感變化，但許多脊髓損傷的患者仍能恢復到生活自理的功能狀態。

多數脊髓損傷發生在頸椎活動區，頸髓內含有下運動神經元和傳導運動與感覺功能的長纖維束，一旦損傷，可發生不同程度的神經系統功能障礙。此外，頸髓還具有極重要的呼吸功能和交感神經功能，一旦發生創傷可並發致命的呼吸和循環衰竭。低血壓、缺氧等繼發性變化和脊髓再損傷能造成神經系統功能障礙進一步加重。鑒於以上特點，所有頸椎損傷的患者均應具有經驗豐富的ICU醫生來治療。

病理生理

當脊髓發生鈍性損傷時，會出現許多解剖、生化以及血管改變。在受傷即刻到受傷後3-5小時內，由於血管及其內皮緊密連接的破壞，受傷部位的脊髓會出現局部腫脹，進而導致局灶性出血和白蛋白、神經遞質、細胞外鈣離子、乳酸以及前列腺素的滲漏。受傷後血流量的減少，由脊髓中心區逐漸蔓延至周圍白質。血流量下降導致最初2-3天的水腫逐漸加重，在隨後幾周出現脊髓中央空洞性壞死。由於這些繼發事件的存在，損傷水平可能上升2個脊髓節段。損傷一周後，腫脹減輕，脊髓萎縮開始明顯。實驗性及臨床治療策略的日的就在於阻斷脊髓挫傷後這些繼發性事件的發生。儘管鈣通道阻滯劑、利尿劑、皮質激素及其他的自由基清除劑的確切效果仍然有爭議，但這些藥物可能對脊髓損傷患者的預後有益。

脊髓損傷的病理改變分型

脊髓損傷按損傷的部位和程度可分為以下幾種類型：

A 脊髓震蕩 脊髓遭受強烈震蕩後立即發生遲緩性癱瘓，表現為損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。組織形態學並無明顯病例變化發生，只是暫時的功能抑制，數小時內可恢復。

B 脊髓挫裂傷 可以是輕度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫裂傷或斷裂。後期可出現囊性變、機化及瘢痕的形成。

C 脊髓受壓 由於突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。

D 馬尾神經損傷 第二腰椎以下的骨折可產生馬尾神經損傷，表現為受傷平面以下出現遲緩性癱瘓。

E 脊髓休克 較重的脊髓損傷後可立即出現損傷平面以下的遲緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理生理現象，稱為脊髓休克。2-4後根據實質性損害程度不同，發生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓，此為脊髓震蕩是完全不同的概念。

臨床特徵

A．病史頸椎損傷早期診斷的關鍵在於高度警惕隱匿的骨折或韌帶損傷。在車禍或意外墜落傷，特別是在合併其他如頭部外傷或四肢骨折的患者中尤為重要。

許多創傷患者雖然意識清醒，但可能會有頸痛、肢體麻木或無力等主訴，這些均提示可能存在脊髓損傷。對於意識狀態有變化的患者，最好應預先假設存在不穩定頸椎損傷，然後依靠放射影像學加以排除。

B．癥狀與體征頸椎損傷的許多併發症均需立即治療，因此及時診斷非常重要。脊髓(C3-5)節段發出膈神經受損，所引起的肺通氣不足或呼吸功能受累通常較易診斷，並需即刻行輔助通氣。雖然呼吸功能障礙在高位頸椎損傷後初期並不明顯，但在進入ICU後的前幾天內呼吸狀況會逐漸惡化，原因可能是繼發於原發性呼吸肌疲勞或上行性脊髓束水腫或缺血。頸髓損傷後還可能出現神經源性休克，這是由於累及下行投射至T1-L2的交感神經纖維，引起低血壓、心動過緩以及低體溫。男性還可能由於副交感神經衝動不受控制，而出現陰莖持

續異常勃起。儘管神經源性休克低血壓可被快速靜脈內輸注膠體與晶體液糾正，不會出現血容量不足（如皮溫較高和脈搏緩慢），但仍建議使用血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺維持血壓和灌注，此外還需要進行中心靜脈壓、心臟功能以及體溫監測。

初步復甦以後，應進行系統的神經系統檢查，以明確脊髓損傷的節段和嚴重程度。檢查內容包括肌張力檢查、感覺功能檢查、反射檢查（包括腹壁反射、提睾反射、球海綿體反射）、以及直腸與直腸周圍檢診、全脊柱觸診（檢查時應小心地軸位翻身，以保持脊柱成直線）。

完全性脊髓損傷的定義為損傷平面以下運動與感覺功能完全喪失。醫生不要被脊髓總體反射(spinal mass reflex)所迷惑，肢體對疼痛的反射性收縮並不代表真正的運動功能，卻會誤導損傷分類，將其錯判為不完全性損傷。圖-1描繪了脊髓的運動和感覺平面，表-1列出不同頸椎損傷平面相關的、重要的運動功能

檢查陽性體征。

圖1 脊柱的運動與感覺平面

完全性脊髓損傷患者的初始癥狀是脊髓休克，是指損傷平面以下感覺和運動功能完全喪失、反射消失、軀體及四肢弛緩性癱瘓。當完全損傷時，直即出現脊髓休克，持續1-2周後，出現上運動神經元體征，深肌腱反射以及肌張力增高，腹壁反射消失。由於缺乏下行皮層抑制，可能會出現不自主的四肢運動為特徵的總體反射，由於植物神經纖維受損還可能導致膀胱癱、尿瀦留、胃排空緩慢以及麻痹性腸梗阻。

不完全損傷的特徵是損傷平面以下的運動或感覺功能出現異常。嚴重的不完全損傷患者，起初會出現脊髓休克，但24h之內逐漸恢復。不完全性頸髓損傷的患者神經功能通常會有不同程度的恢復（約40%的患者功能可完全恢復）；而完全性損傷患者神經功能卻不能明顯恢復。直腸檢查是神經功能系統檢查中很重要的部分，因為如自主的肛門括約肌收縮或會陰周圍感覺存在，表明神經骶段功能保留，系不完全損傷，提示有部分功能恢復的可能。重要的不完全脊髓損傷綜合征包括以下幾種：

1．脊髓前動脈綜合征(anterior cord syndrome)常由頸椎屈曲性損傷所引起，導致損傷平面以下運動功能、痛覺和溫覺受損（如皮質脊髓束或脊髓丘腦束），而本體覺、振動覺和輕觸覺保留（脊髓後束）。病因可能是直接的脊

髓前部創傷或脊髓前三分之二供血的前動脈受損，而由兩條脊髓後動脈供給脊髓後束和脊髓前三分之一血供。

2．脊髓中央損傷綜合征 患者多為頸椎關節強硬或狹窄的老年患者，由於頸椎過伸而引起的損傷。運動與感覺障礙上肢比下肢明顯。頸髓中央部分（如灰質）出血性壞死，將會導致上肢無力；而腰、腿、骶部的神經束位於頸髓周邊，因此相對未受損。

3．脊髓半切征(Brown-S6quard"s syndrome)這一綜合征是由脊髓半離斷所導致，多見於貫通傷如刀刺傷或槍擊傷。結果導致損傷平面以下同側的運動和脊髓背側束（如振動覺、本體覺和辨別觸覺）功能喪失，以及損傷平面1-2個節

段以下對側痛覺和溫覺喪失（脊髓丘腦束在進入脊髓1-2個階段內相互叉）。

4．脊髓後動脈綜合征(posterior spinal cord syndrome)這一併發症罕見，是由脊髓後束受損所引起，導致損傷平面以下振動覺、本體覺和兩點辨別覺喪失。

表1 頸椎和T1節段受損失運動功能重要體征

C．影像學檢查

放射檢查對頸髓損傷的評估和診斷非常重要，應包括頸椎系列平片——側位、前後位以及張口位。X線檢查可判斷是否存在椎骨前軟組織水腫，椎體前、後

面是否成一直線，骨性椎管是否成角以及是否存在骨折。張口位平片可診斷樞椎(C2)骨折、寰椎Jearerson骨折(CI外側突移位)。若患者有極輕度的不全脫位或出現持續性頸痛但未發現骨折，應懷疑韌帶損傷。動態屈伸活動的放射線檢查，有利於發現繼發於韌帶損傷後的頸椎不穩定，但此項檢查僅限於清醒合作的患者。由於肌肉痙攣將限制不全脫位而掩蓋頸椎不穩定，因此x線檢查應該在損傷數天後肌肉痙攣緩解後進行。

CT檢查對於顯示椎管骨性結構有較好的作用，可用於進一步評估骨折或不全脫位。若患者具有神經系統癥狀或體征，但放射線沒有顯示骨性異常，應做MRI檢查。MRI可以極清晰地顯示脊髓和軟組織結構，對於鑒別髓內挫傷和椎間盤突出或血腫導致的脊髓壓迫很有價值，但不能清晰的顯示骨性結構。

脊髓造影在脊髓損傷中的作用尚有爭議。若患者有明顯的不完全神經功能障礙，卻沒有相應的骨質異常，又無條件進行MRI檢查，可考慮行脊髓造影。

D．其他檢查為確診或排除完全性脊髓損傷，可應用體感誘發電位，然而有意識障礙的患者極少應用。

治療

脊椎損傷的最佳救治必須從事故現場開始。脊髓原發性損傷後，很容易受到二次打擊，所以救治的最重要目標之一就是預防繼發性損傷。包括立即以沙袋或頸托行脊椎制動，迅速糾正低氧、低血壓、休克或低溫。由於常伴發弛緩性膀胱和胃腸道失弛緩症，應該早期放置鼻胃管和導尿管。

神經退行性病變患者，應進行持續神經功能檢測，以便得到及時治療。將患者生理功能維持在最佳狀態，使神經功能得以最大恢復。

A．呼吸管理

頸椎損傷的患者在ICU留住期間，常發生呼吸功能障礙，這可能是由於膈肌疲勞或水腫與缺血所致的上行神經傳導功能損傷導致，需給予適當的呼吸支持。不穩定頸椎損傷的患者在行氣管內插管時，應使用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管（神經肌肉阻滯劑的選擇如下所述）。早期高位頸髓損傷的患者，肺通氣不足比較常見，尤其在夜間，可能是由於C02刺激呼吸的功能受損或膈肌疲勞導致，需要輔助通氣。在ICU治療的早期，必須高度警惕肺通氣不足，通氣不足通常在1-2周內緩解。

為防止肺膨脹不全、黏液栓形成及肺炎給予肺灌洗與支氣管擴張噴霧劑。不宜預防性使用抗生素防止肺部感染。

B．血流動力學支持

脊髓休克時，由於交感神經釋放衝動減少，表現為心動過緩或低血壓。由於患者通帶不會主訴疼痛，需要防止漏診如肝撕裂傷或骨盆骨折等內出血情況。脊髓休克導致的低血壓通常對靜脈輸注晶體液或膠體液反應欠佳，需要應用血管活性藥物如多巴胺等。阿托品雖然作用時間短，但可快速糾正心動過緩導致的低血壓；發生嚴重心動過緩時，可能需要放置臨時起搏器。在脊髓休克恢復期，反射性高血壓、出汗、豎毛反應或罕見的心動過緩、心搏驟停（自主神經反射異常）都有可能發生。這些反應常在插尿管、吸痰或進行結直腸操作等疼痛刺激下突然發生。高血壓危象可危及生命，治療時應去除突發刺激，並給予起效快靜脈抗高血壓藥物。為防止嚴重的持續性高血壓發作，可預防性給予酚苄明。

C．頸椎制動

小穩定性錯位的頸椎半脫位或骨折，應及早行外固定治療。採用V型鉗或頭顱環，連接重物的滑輪系統施加牽引力，達到固定目的。用此法時必須排除寰枕關節脫位，因為這種情況下施加牽引可能會導致牽引過度，引發嚴重的損傷。一開始應給予5~10磅，逐漸增加到每節頸椎5磅（如CA可加至20磅，C6可加至30磅），複位時需要添加更多重力，但不應超過每節頸椎10磅。每次添加重力後，應照側位平片以確定頸椎是否重排。在骨牽引時經常需要使用肌松劑如地西泮(靜脈注射，5~10mg/8h)，以減輕妨礙脊椎重排的肌肉收縮或痙攣。在特定的頸椎骨質損傷中，選用頭顱環矯形器可能是合適的選擇。

D．手術治療

頸椎損傷的主要目標是預防繼發性神經損傷並為神經功能的恢復提供最佳條件。確保頸椎穩定（骨、肌肉和韌帶）可預防進一步的神經損傷，並減輕頸椎不穩定導致的持續性頸痛。總之，適當制動，骨性損傷能夠很好地癒合，但韌帶損傷通常無法癒合。手術的適應證包括：不完全損傷的神經組織減壓，以及減輕和穩定頸椎錯位和不穩定性。以下列出了幾種常見頸椎損傷時的基本特徵和治療特點。

1．寰枕關節脫位

這類損傷常見於顱椎關節還未發育完全的兒童，並且常能致命。涉及多關節損傷並可傷及腦幹、頸髓、神經根或椎動脈。因其可加重錯位，導致進一步的中樞神經系統損傷而不宜牽引。這種損傷非常不穩定，需要行脊椎骨融合術。

2．寰椎Jefferson骨折

是軸向力量導致的寰椎弓爆裂性骨折，通常無癥狀。若合併左側或右側突移位，並在張口位X線片上超過6.9mm，建議頭顱環制動，也可以使用硬質頸托。

3．樞椎骨折(Axis fractures)

l型齒突骨折僅傷及齒突頂端，可用硬頸托制動治療。齒突基部骨折為2型，不能接合的幾率很高。目前的治療建議是若骨折移位超過6mm，應行手術融合；若移位小於6mm，應用頭顱環制動，同時可行前路螺釘齒狀突內固定或後路寰椎內同定。3型齒突骨折由齒突根部延伸到椎體，只需要頭顱環制動融合Hangman骨折是C2雙側上下關節突之間的骨折伴C2椎體前脫位至C3，常由車禍中頭部撞向擋風玻璃等過伸損傷導致。Hangman骨折不穩定，若存在錯位需先行牽引，之後以頭顱環固定制動。樞椎孤立的椎板(laminal)或棘突骨折通常可帶硬質頸部圍領來治療。寰椎和樞椎聯合骨折的治療通常要根據樞椎的骨折類型而定。

4．楔形壓縮骨折

通常由過屈力引起一節椎骨向相鄰椎骨壓縮所導致。最佳治療方法尚無定論。不伴有韌帶損傷或明顯半脫位的單純楔形骨折，使用硬頸托就能良好地癒合。若頸椎後突成角明顯，或頸椎不穩定，宜及早手術或閉式骨牽引繼以頭顱環牽引。15%僅使用制動治療的患者，會出現頸椎持續不穩定，需要行手術融合。出現神經功能障礙的患者必須注意排除頸椎間盤脫出等壓迫性損傷，如存在相應損傷則需要早期手術治療。

5．屈曲型淚滴狀骨折

這種骨折繼發於嚴重的過度屈曲損傷，可出現椎間盤破裂並伴有韌帶損傷和通過椎體前下部的骨折。這是一種高度不穩定損傷，通常伴有嚴重的神經系統功能損害，需要儘早牽引複位。最初穩定後的治療尚存在爭議，可用頭圈背心制動或手術融合。醫生要小心地排除任何壓迫性損害，如骨或椎間盤等物質，這些物質會引起神經系統功能障礙，需清除。

6．關節面脫位

雙關節面脫位是指上位椎骨的下關節面向前滑動，位移超過下位椎骨的上關節而，是由嚴重的過屈導致的不穩定損傷。頸椎側位X線片顯示上位脊椎半脫位超過椎體長度。正面平片顯示兩節椎體側突重合(alignment)a此時應立即嘗試骨牽引閉合複位；若失敗，必須進行開放手術複位。以上兩種情況都需要手術融合。一側關節面脫位是由屈曲旋轉損傷導致，側位頸椎平片顯示上位椎骨前

部半脫位，但不大於椎體長度的30%。正位片顯示脊椎側突旋轉，但並不重合。雖然單側關節突交鎖足一種穩定的損傷，但常伴有神經根損傷和慢性痛癥狀。這些患者行開放手術減壓均有一定療效。

E．皮質類固醇激素

雖然既往主張在脊髓損傷後立刻靜脈給予甲基強的松龍，然而現在僅僅是選擇之一，而非推薦。過去幾年通過原始數據的嚴格分析以及臨床試驗並未顯示該葯有明顯的療效。一些臨床醫生希望使用皮質類固醇藥物來加速局部神經根的恢復，但應當權衡可能出現的併發症後再做決定。

F．預防肺栓塞

肺栓塞的風險對於肢體活動障礙的患者持續存在，應皮下注射肝素(5000U/次，2次/天)、使用彈力加壓襪，或兩者聯合進行預防。下肢癱瘓的患者強烈建議靜脈置入下腔靜脈過濾器。

G.胃腸道

脊髓損傷後，腸蠕動遲緩或腸麻痹可持續存在數天至數周。應早期行鼻胃管

減壓以減輕腹脹，並多次測定血電解質。患者損傷後處於分解代謝狀態，常需要早期營養支持。脊髓損傷急性期過後會出現反射性直腸排空，可給予緩瀉藥物輔助治療。

H．尿道護理

脊髓損傷後膀胱弛緩以及尿道括約肌麻痹常會導致尿瀦留。因此需要早期導尿，但導尿管留置不能超過2～3周。之後可自發出現神經源性膀胱的反射性排空，或對恥骨上方壓迫等刺激產生反射。許多患者需要間斷的膀胱內置管，若技術過關，可自行置管。泌尿外科會診可幫助制定個體化的膀胱護理措施。

I．皮膚護理

脊髓損傷的患者，最需要注意的是預防褥瘡。至少每2小時翻身一次，輕

拍受壓部位，有條件時應使用翻身治療床。

J．避免使用去極化型神經肌肉阻滯劑

去神經支配的肌肉對去極化高庋敏感，給予去極化藥物（如琥珀醯膽鹼）可導致高血鉀，並可能伴發室顫。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！