人皆犯錯：建設一個更安全的醫療保健系統

【編者按】美國醫學研究院（Institute of Medicine,簡稱IOM）成立於1970年, 是美國國家科學院的組成部分之一, 在政府框架結構之外的非營利機構。 它主要是為國家醫療衛生制度和政策的制定提供信息和建議, 力求客觀、不帶偏見、以科研基礎為循證依據, 具有極高的權威性。美國醫學研究院是由一批在醫學領域中取得卓越成就, 在各專業享有盛譽的專家和科學家組成。這些專家在IOM的工作全部是義務服務。因此IOM也是一個受到社會和政府極大尊重的組織。

《人皆犯錯: 建設一個更安全的醫療保健系統》(TO ERR IS HUMAN: BULDING A SAFER HEALTH SYSTEM), 是IOM在1999年11月發表的, 藉此它向美國社會及世界大聲呼籲, 「重塑健康系統的未來」！(Shaping the Future for Health)

這篇文章是保障患者安全, 提高醫療質量的經典之作, 也是敲響醫療系統重新思考重建未來的一個響亮的警鐘。近年來在世界範圍內被廣泛採用。今天我們把它翻譯出來, 讓更多的國內同行了解這篇文章的內容和初衷。

譯

李成付

（華盛頓大學醫學院麻醉系）

孫傳江

（北京和睦家醫院麻醉科）

譯/審

張曉燕

（普羅登醫療集團瑪麗亞醫療中心）

美國的醫療服務並沒有想像的那麼安全。 兩項大型研究表明, 每年至少有44 000甚至98 000的人死於可以避免的醫療差錯。據保守估計, 可以避免的醫療差錯造成患者的死亡數量竟然超過了那些常常威脅到生命的危險因素, 例如車禍、乳腺癌和艾滋病。

醫療事故的定義是, 預期計劃的失敗或方案本身的選擇錯誤(表1)。在提供醫療服務的過程中, 最常見的失誤是: 錯誤用藥、輸血不當、手術損傷、手術部位錯誤、束綁帶造成的傷害與死亡、自殺、摔傷、燒傷、褥瘡和患者信息錯誤等。在醫院內, 醫療差錯頻發並且容易造成嚴重不良後果的科室是重症監護室、手術室和急診室。

表1　醫療差錯分類

可以預防的醫療差錯, 不僅讓人類付出了生命的代價, 並且迫使人們支付更高的費用。據估計, 全美醫院每年因醫療差錯所致的額外支出, 包括家庭收入和生產力的損失, 以及殘疾所致的總費用, 達170億~290億美元。醫療差錯的代價還體現在患者對醫療保健系統產生信任危機, 以及醫患雙方的滿意度下降。醫療差錯導致患者住院時間延長或殘疾, 進一步影響了他們的身心健康。醫務人員也因未能夠提供本應可以的最佳服務, 出現士氣低落和情緒沮喪。同時, 社會也在承擔醫療差錯的不良後果, 勞動生產力的損失, 兒童學校出勤率下降和人群整體的健康水平下降。

「醫療差錯…其巨大的代價是患者對醫療服務系統產生信任危機和醫患雙方的滿意度下降」

多種因素導致醫療差錯似流行病一樣在全美流行。常引人關注的問題之一是醫療服務體系的無中心性和碎片化, 即無系統性。當患者在不同的情況下, 與不同的醫護人員接觸時發現, 無人擁有完整的信息, 因此非常容易出錯。此外, 醫護人員在獲取專業執照和申請行醫資質的過程中, 很少關注醫療差錯的預防。 甚至一些甚微的努力也會受到來自醫療協會和醫務人員本身的抵觸。許多醫護人員認為,

現有的醫療訴訟體系, 是他們從醫療差錯中系統性學習, 發現並糾正錯誤的嚴重障礙。作為第三方醫療服務機構 (如保險公司), 幾乎沒有提供任何經濟激勵機制, 使上述問題更為嚴峻。

1 醫療保健系統與自身的宗旨相左

美國醫學研究院（Institute of Medicine, IOM）所屬的醫療質量委員會認為: 患者無法接受源於醫療保健系統的傷害, 因為該系統本應提供治癒和舒緩的作用, 且承諾對患者「首先, 不予傷害」。《人皆犯錯——建設一個更安全的醫療保健系統》是該委員會的第1篇報道, 旨在解決這個問題。

該報告於1999年11月發表, 醫療質量委員會提出了一個全方位策略: 從不同層面（政府、醫療機構、醫療行業、醫護人員和患者）來減少可預防的醫療差錯。由於已經找到一些可預防差錯發生的關鍵環節, 因此報告制定了一個5年計劃, 即將醫療差錯發生率減少50％為最低目標。 為達到這一目標, 委員會致力於在監管和市場導向之間, 在醫療專業人員和醫療機構之間, 力求平衡。

報告的主要結論之一是: 大多數醫療差錯的發生, 並非是個人的粗心或某一特定人群的行為所造成的。它不是一個「壞蘋果」問題。醫療差錯更常見原因, 是源於有缺陷的系統、流程和環境。因此, 導致人們犯錯或者無法防範。例如, 未加稀釋高濃度藥物無疑是劇毒的, 由於直接儲藏在病房裡而導致了致命的傷害已有發生。

「醫療差錯更常見原因, 是源於有缺陷的系統、流程和環境。因此, 導致人們犯錯甚至無法防範。」

因此, 避免犯錯的最佳方法是, 設計一個在各個層面均有防範措施的醫療健康系統, 從根本上讓人們做對容易做錯難。當然, 這並不意味任何個人做事就可粗心大意。人們必須時刻保持警覺並為自己的過失負責。然而, 當錯誤發生後, 遣責不能讓系統更安全, 也不能避免同樣的錯誤再次發生。

2　改善方略

為實現更安全的目標, 報告推薦了四層次的方略。

2.1

確立國家範疇的關注熱點, 發掘領導力, 開啟科研, 強化執行方法和具體流程, 以建立醫療安全的基本意識

在保障基本安全方面, 醫療保健系統比其他高危行業落後至少10年。部分原因是醫療保健系統缺少提升和監督安全的獨立政府機構。因此, 國會應成立一個國家患者安全中心, 確立全國患者安全目標, 以會議主題跟蹤目標進展情況; 建立科研項目; 定義安全系統模型; 開發、傳播和評估的工具以識別和分析醫療差錯; 為患者提高安全意識宣傳科普知識; 並根據需要推薦進一步的改進措施。

「在保障基本安全方面, 醫療保健系統比其他高危行業, 落後至少10年」

政府對患者安全中心的資助, 應該是充足和可靠的, 開始每年為3000萬~3500萬美元。隨著時間推移, 資助增長到每年至少1億美元。相對於醫療差錯造成的損失和其他公共安全方面所投入的資源相比, 這些投資是微不足道的。醫療健康研究與質管機構(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)已經廣泛涉足醫療質量和安全領域, 建立了相應的分支機構, 在贊助研究、科普教育和協調活動方面經驗豐富。因此, 患者安全中心應隸屬於AHRQ框架下的機構。

2.2

建立全國性的強制公共報告系統, 鼓勵醫療機構和醫護人員建立並參與的自願報告系統, 從錯誤中識別差錯, 汲取經驗教訓

在強制報告系統中, 要求州政府收集致死、 致殘醫療事故的標準化信息。開始時, 要求醫療事故發生所在醫院必須先報告, 逐步地所有醫療服務機構都需要報告(包括私人診所)。該系統保證對嚴重傷害事件的特別報告作出相應反應; 對本應維護安全的醫療機構和從業者追究刑事責任; 對實施內部安全系統以減少差錯的醫療機構給予獎勵; 以及對患者醫療安全的公民意識負有責任。目前, 全美約1/3的州有強制報告的要求。

不良事件自願報告系統是強制報告系統的重要補充。它關注更普遍意義的醫療差錯, 主要是那些對患者未造成傷害或輕微傷害。這有助於發現系統的弱點, 防患於未然。因此, 在提升醫療安全與質量改善方面, 可以為醫療機構提供豐富的信息。為鼓勵積极參与自願報告系統, 國會應制訂法律, 保護收集信息者的隱私。只有相應立法, 才能鼓勵醫療機構及醫護人員參與自願報告系統, 不必擔心因信息泄漏而成為醫療訴訟中的被告對象。

「不良事件自願報告系統, 是強制報告系統的重要補充」

2.3

通過監管部門、醫學專業團體和醫療服務購買集團的共同行動, 提升患者安全規範化

為了患者醫療安全, 通過法規和相關機制, 制定和執行明確的績效標準, 例如: 頒發執業證書、 證明和資格認證, 為醫療機構、醫療從業者及其服務於患者的載體(如藥物和醫療器械), 確定最低准入標準。 建立和實行規範化的過程, 也促進了醫患雙方對醫療安全的期望。

預期的行業標準和服務準則, 不僅僅靠規章制度建立。醫療專業機構建立的價值觀和規範, 也會影響醫療實踐、專業人員的培訓和繼續教育。因此, 在鼓勵並要求改進患者醫療安全時, 專業學會應該成為該領域領軍人物。各學會通過建立自己專業的行為標準, 會員參加年會交流溝通患者安全問題, 在住院醫師規培訓練中特別關注患者醫療安全, 及不同學科間合作, 以共同提高患者安全。

醫療服務購買集團、醫療保險公司和個體購買者的行為, 也影響醫療機構的行為。無論公立還是私營企業的購買者, 如商業機構為其僱員購買的醫療保險, 在合同里必須把醫療安全作為考慮的首要因素。由於經濟槓桿作用, 為了獲得合同, 醫療機構和醫護人員需根據合同要求做出相應改變, 來保證患者安全。

「建立和實行規範化的過程, 也提升了醫患雙方對醫療安全的共同期望」

2.4

醫療機構中安全體系的執行是確保安全的實踐在實施層面的最終落實

醫療機構必須營造一個「醫療安全文化」 的氛圍, 在這樣的工作環境中, 醫務人員和醫療服務過程, 將致力於改善患者服務的可信度和安全性。安全應是醫療機構明確的目標, 它應該由強有力的集體領導下的醫護人員、行政人員和管理層予以體現。安全也意味著整合一系列被充分理解的安全準則, 例如為安全設計的工作環境和職位, 標準化和簡易操作的設備、供應和流程; 以及訓練避免依賴記憶的合格醫護人員。此外, 必須建立持續的患者安全監測系統, 並保證系統經費充足。

人們在運行良好的系統中會表現更佳, 給葯的流程就提供了好的佐證。醫院內用藥差錯頻發, 而許多醫院並未利用已知有效的安全機制, 如自動化醫囑輸入系統來改善患者的醫療安全; 也不去積極開發新的安全體系。在患者層面, 他們自身也能對醫院、診所和診療過程進行安全檢查。 患者應該了解自己、藥物的外觀和副作用。當他們發現藥物的差異和出現副作用時, 能夠立即告知他們的醫生。

「醫院內用藥差錯頻發, 而許多醫院並未利用已知有效的機制, 來改善患者的醫療安全」

3　進展可觀

無論在政府部門還是私有企業, 對IOM的報告反響都是正面積極的。

柯林頓政府立即簽署了一項行政命令, 指示政府部門引導或監督醫療機構, 一方面採用經過驗證的技巧來減少醫療差錯, 另一方面建立專案組發掘減少醫療差錯的新策略。國會隨即舉行一系列有關患者醫療安全的聽證會。在2000年12月, 國會撥款5000萬美元資助AHRQ, 扶持一系列旨在減少醫療差錯的項目。

AHRQ在建立和實施一套行動方案方面已取得了顯著的成就, 這些進行中的項目是:

(1) 建立並驗收減少差錯發生的新技術。

(2) 實施大規模示範項目, 來檢測安全乾預措施和錯誤上報的策略。

(3) 支助分布於全國不同地理位置的新組建和現有的多學科研究團隊、醫療機構和健康組織, 為進一步確定醫療差錯的原因, 發展新方法, 以有助於示範項目的開展。

(4) 資助就醫環境項目的研究。 旨在更好地了解就醫環境如何影響醫護人員提高安全防範的能力。

(5) 為研究人員和專業團體籌集資金, 研發、演示和評估新的方案, 以加強從業者教育, 減少醫療差錯。

在提高私立醫療機構患者安全和質量的諸多活動中, 「青蛙跳集團」, 一個為公立和私立購買方服務的協會, 大力推動了以市場調節為基礎的策略。比如, 鼓勵計算機化的醫囑輸入系統, 以循證為依據的醫院轉診方式, 強調重症監護室(intensive care unit, ICU) 應由具有重症醫學專業執照的醫師組建等等。

4　通力合作

雖然無一項措施可以成為解決醫療差錯的萬全之策, 然而因 「人皆犯錯」 提出的聯合方案, 將為建設更安全的醫療健康系統開闢一條途徑。 賦予勝任的領導、足夠的關注和充分的資源, 目標定能實現。如果說犯錯是人性, 那麼解決問題、尋找方案、迎接未來的挑戰也是人性。

「賦予勝任的領導, 足夠的關注, 和充分的資源, 目標定能實現。」

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