你所需要知道的「肝貨」 ：為什麼乙肝的臨床治癒較難？

作者：朱冠華上海市第一人民醫院臨床藥學科

都說治療乙肝難於上青天，其實抓住了乙肝的三寸，它也並不那麼堅不可摧。對於我們國家2800萬的乙肝患者，治療的核心任務是抗病毒，只有持續抑制或者清除乙肝患者體內的病毒，炎症就會得到控制，肝臟的纖維化就會得到緩解甚至逆轉。

目前，抗擊病毒有兩類「武器」：(1)一類是核苷（酸）類似物，目前主要有五種，分別是恩替卡韋、替諾福韋酯、拉米夫定、替比夫定和阿德福韋酯。特點是主動出擊，以抗病毒為主，主要抑制病毒DNA的複製。(2)另一類是干擾素，我國批准的有普通干擾素和聚乙二醇干擾素，它們的特點是外能殺敵、內能養兵，即在抗病毒的同時，通過免疫調節改善免疫功能。

根據我國2015年的慢乙肝防治指南推薦，對初治患者優先推薦選用恩替卡韋、替諾福韋酯或者聚乙二醇干擾素。抗病毒還是場攻堅戰、持久戰，使用核苷（酸）類似物的總療程至少4年，但對於治療規範、療效好的患者，這不是終生戰役。目前臨床上，在適合干擾素治療的患者中，大約5%-10%的患者可以實現臨床治癒，所以要建立戰勝疾病的信心。

知己知彼才能百戰不殆，為什麼乙肝的臨床治癒較難？首先，乙肝病毒自帶「狗皮膏藥」屬性。乙肝病毒進到肝細胞以後，在肝細胞核里形成共價閉合環狀DNA（簡稱cccDNA），而目前的藥物對cccDNA不起作用，核苷類似物可以抑制乙肝病毒，但是對cccDNA不起作用，因此停葯以後容易複發。所以說，乙肝病毒非常狡猾，不像丙肝病毒那樣容易清除。其次，乙肝病毒對「小鮮肉」也沒有抵抗力。年齡越輕的人發生e抗原轉換後複發的概率要小，而五六十歲以上的人，停葯以後複發的可能會超過80%。最後，治療也要「趕早不趕晚」。如果開始治療時已經是肝硬化了，效果就不好，無法達到臨床治癒。對於沒有干擾素禁忌、年輕、e抗原陽性、轉氨酶不是很高的病人，如果希望在較短時間內達到臨床治癒，可以使用干擾素來治療。

要達到臨床治癒要符合四個條件：1.檢測不到乙肝病毒；2.轉氨酶恢復正常；3.表面抗原轉陰和或表面抗體轉陽；4.肝臟組織學病變改善。患者如果符合這4個標準，再鞏固治療一年可以停葯。

吃藥也講究「一鼓作氣，再而衰，三而竭」，最忌諱吃吃停停，如果對病毒一會兒打壓，一會兒放鬆，病毒就會發生突變開始產生耐葯。停葯也是個技術活，需要醫生幫忙判斷。在未達到停葯標誌時，不能隨便停葯，否則會讓之前的治療前功盡棄。

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