王剛：孕期吃太多，容易得這種病……
「哈爾濱醫科大學附屬第一醫院肝膽胰腺外科 王剛·孕期營養過度 小心妊娠期急性胰腺炎，[539].醫師報,2018-3-8（18）」
王剛 教授
妊娠期急性胰腺炎（AP）是指特發於妊娠女性的AP，多發生於妊娠晚期，其發病率呈逐年上升趨勢。該病多以高脂血症和膽系疾病為主要病因，病情進展迅速、病程複雜、併發症多、臨床處理棘手，嚴重威脅了母嬰健康，是妊娠合併的主要外科急腹症之一。以多學科團隊（MDT）診治理念為指導的及時、有效的綜合性治療，能顯著改善患者總體預後。
妊娠期急性胰腺炎病因多樣化
高脂血症 妊娠期女性普遍存在生理性血脂升高，導致胰腺處於高負荷工作狀態。妊娠期女性通常存在營養過剩，過量攝入的脂肪和蛋白質可導致血中甘油三酯水平升高。妊娠晚期雌激素低水平可促使低密度脂蛋白、膽固醇含量顯著升高，而胎盤生乳素則可加速脂肪分解代謝，產生大量遊離脂肪酸，進一步促進血脂水平升高。
持續的高血脂狀態可使胰腺實質發生脂肪變性，腹膜後大量脂肪堆積，進而產生大量脂肪壞死，加大了感染和膿腫形成的可能。此外，高脂血症直接增大血液黏稠度，甘油三酯分解時產生大量遊離脂肪酸，最終導致胰腺微血管堵塞，進一步加重了胰腺組織缺血、壞死。
膽道疾病 妊娠期女性體內激素調節發生重要改變，雌激素水平降低、膽固醇含量增高，膽汁構成發生變化。同時，妊娠女性孕激素水平升高，導致膽囊擴張、排空緩慢、膽汁淤積，從而造成結石形成。膽結石可導致胰液引流不暢、增高胰管內壓增高，從而誘發該病。
其他誘因 增大的子宮機械性壓迫可致十二指腸液、膽汁返流入胰管，使胰管內壓增高、胰酶異常激活，從而形成妊娠期胰腺炎；妊娠期升高的甲狀旁腺素可對胰腺產生直接毒性作用，又可引起高脂血症，誘發胰管結石的形成；妊高症時，胰腺血管長期痙攣及腎素——血管緊張素系統大量激活，可加重胰腺微循環障礙和胰腺持續缺血、壞死，從而誘發妊娠期AP。
癥狀易與妊娠反應混淆
需結合高危因素早期診斷
妊娠期AP典型的臨床表現為腹痛、噁心、嘔吐，可伴或不伴發熱和黃疸。胰腺組織壞死嚴重時胰液外溢，可產生局限性或瀰漫性腹膜炎，進而導致腸麻痹而出現持續性嘔吐。
妊娠期AP的臨床診斷常缺乏特異性指標，仍需實驗室和影像學檢查結果的綜合分析。血、尿澱粉酶測定是妊娠期AP最可靠的診斷方法，但其測定值與病情嚴重程度不成正比，在胰腺廣泛、嚴重壞死時，澱粉酶值可不升高。腹腔穿刺液澱粉酶測定的確診率雖可達100%，但應慎重使用，以免對胎兒造成不良影響。可靠的影像學資料在有助於確診本病的同時，亦可有效評估疾病的嚴重程度。
妊娠期女性子宮增大，且胰腺位置深在，妊娠期AP早期臨床表現常不典型，疼痛部位亦可因臟器移位發生改變，從而增加了誤診、漏診的可能性，易造成病情延誤、母嬰死亡率增加的嚴重後果（圖1）。
筆者認為，由於妊娠期腹腔臟器受壓及移位，妊娠期胰腺炎常具有臨床癥狀輕、病情重的特點。因此，伴有高脂血症、膽石症或暴飲暴食後的孕婦出現腹痛伴噁心、嘔吐和白細胞增高時，應高度懷疑妊娠期胰腺炎的存在，從而避免延誤診治，造成嚴重後果。
圖1 易與妊娠反應相混淆的妊娠期胰腺炎癥狀
多學科綜合治療
因妊娠期AP病情較為複雜，僅靠個人或單一科室的「單打獨鬥」已無法完全勝任。因此，在以外科、消化內科及ICU為主體治療胰腺炎的同時，還應兼顧產科在指導臨床用藥及終止妊娠時機選擇等方面的重要作用，充分發揮「學科有特色」的優勢，取長補短，從而最有效地確保產婦和胎兒的安全。此外，還應給予妊娠期AP患者足夠的人文關懷，並與家屬進行反覆、詳實的溝通，以獲得其充分信任，從而保證治療的順利進行。
非手術治療中值得關注的四個問題
（1）早期應用全腸外營養以滿足母體及胎兒對營養的需要，但應密切監測患者血糖和血脂水平，以免形成高血糖和脂肪沉積而影響胎兒，必要時可適量應用胰島素。
（2）對膽源性妊娠期AP及重症妊娠期胰腺炎應預防性應用抗菌葯，但需選擇兼顧對胰腺感染常見致病菌敏感與對胎兒無影響的藥物。
（3）高脂血症性妊娠期AP患者在減少脂肪乳劑使用的同時，可適當應用他汀類降脂藥物，快速有效降低血脂水平及血液黏稠度。
（4）積極應用解痙鎮痛藥物（如杜冷丁）來減輕患者的痛苦，但嗎啡易誘發Oddi括約肌痙、加重膽汁淤積，故臨床需慎用。
值得一提的是，對於重症妊娠期胰腺炎和高脂血症性妊娠期胰腺炎均建議採取積極的CRRT，在有效控制炎症反應的同時，還可快速降低患者血脂水平。
手術指征的把握與選擇
妊娠期AP早期，手術治療除增加術後併發症發生率及死亡率外，對病情進展並無明確的治療效果，因此不是本病的首選治療方法。
手術具有嚴格的指征：（1）膽源性胰腺炎合併膽道感染，伴或不伴休克；（2）術前不能排除其他原因所致的急腹症患者；（3）全面的非手術治療後，病情仍繼續惡化，影像學檢查示胰周浸潤範圍較前擴大；（4）早期出現ACS；（5）合併其他需手術處理的嚴重急腹症，如胃腸道穿孔等；（6）SAP合併胰周膿腫或感染。值得一提的是，壞死胰腺組織清除後行腹腔引流時，引流管應遠離子宮以免因異常刺激導致早產、流產。
對於膽源性妊娠期AP，可於產前行腹腔鏡膽囊切除術以獲得相對安全的預後。內鏡治療是膽源性妊娠期AP治療的突破，可通過切開Oddi括約肌、放置鼻膽管引流來清除膽管結石，減少膽汁返流，療效顯著優於傳統方法，大大降低死亡率。但應把握好實施時機，因為一旦出現胰腺壞死，病變將不可逆。
近年來，以創傷遞升式分階段治療理念為指導的微創化外科干預模式已在AP的治療中取得了良好的臨床效果。其早期採取的PCD不僅有效降低了腹內壓和腹腔感染的發生率，緩解病情，還可避免早期手術帶來的「二次打擊」及相關不良後果，從而提高了患者對後續治療的耐受性。
終止妊娠的時機與指征
妊娠期AP終止妊娠的時機應遵循個體化原則。病情嚴重程度、妊娠時間及胎兒情況是需考慮的三個主要因素。
筆者認為，妊娠期AP終止妊娠的指征是：胎兒畸形或足月、宮內窘迫、宮內死亡；出現明顯的難免流產、早產徵象；非手術治療24~48 h後病情惡化，麻痹性腸梗阻未改善；嚴重感染合併多器官功能衰竭。
預防為主 控制高危因素
妊娠女性在合理攝取營養物質的同時應避免高脂飲食和暴飲暴食，有血脂代謝異常基礎疾病的女性可預防性應用降脂類藥物。有膽石症及膽囊炎的患者在備孕前建議切除病灶，而妊娠期發現合併膽囊炎者應密切觀察，反覆發作膽絞痛時可擇期行腹腔鏡膽囊切除術。
此外，控制妊娠次數也可有效避免的發病。輕症妊娠期胰腺炎預後好，重症妊娠期胰腺炎患者預後較差。患者出院後，應密切隨訪，加強監護，防止胰腺炎複發。
《醫師報》3月8日18版
編輯、排版：《醫師報》 畢雪立
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